PMSI Soins de suite et rééducation

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Évaluation de la dépendance
Soins de Suite et de Réadaptation 6 pages,
(anciennement dénommé Moyen séjour)

Principe de base

LES 4 NIVEAUX DE COTATION
- Les 6 variables de dépendance sont présentées de la même façon avec une description des "Actions"; 4 niveaux de cotation, de 1 à 4, explicites pour chacune des "actions"
  - 1-Indépendance
    - complète : le patient est totalement autonome
    - modifiée : le patient a besoin d'aides techniques qu'il maîtrise parfaitement...
      - OU il a besoin d'un temps plus long mais acceptable...
      - OU il le fait avec un risque acceptable.
  - 2 - Supervision ou arrangement
    
    La présence d'une tierce personne est nécessaire pour réaliser l' "action" mais il n'y a aucun contact physique avec le patient.(Exception : mise en place et ablation d'une orthèse ou prothèse).
  - 3 - Assistance partielle
    
    Nécessite un contact physique d'une tierce personne pour réaliser partiellement au moins une "action".
  - 4 -Assistance totale
    
    Nécessite un contact physique d'une tierce personne pour réaliser la totalité d'au moins une "action".
PRlNCIPES DE COTATION
- Coter chaque "Action" en fonction de ce que fait réellement le patient au cours de chaque semaine d'hospitalisation observée et non en fonction de ce qu'il pourrait réellement faire dans d'autres conditions matérielle et psychologiques.
  - - Par exemple, si un patient refuse de s'habiller seul bien qu'il en soit capable et qu'il doive alors être totalement assisté pour réaliser cette action, sa cotation à l'habillage du bas est 4.
- Si, lors de la cotation d'une variable de dépendance, il apparaît que le patient n'effectue pas les différentes "Actions" de façon homogène, il faut retenir la cotation de l'"Action" ou il manifeste la plus grande dépendance.
  - - Exemple pour la variable Habillage : le patient met seul sa chemise et demande seulement de l'aide pour mettre les boutons ; par contre il ne met absolument pas ses sous-vêtements ni son pantalon et encore moins ses chaussures et ses chaussettes. Dans ce cas "habillage du haut du corps" est cotée 3 et l'Action "habillage du bas du corps" 4. Il faut donc coter la variable Habillage à 4.
- Si pour une "Action", il y a hésitation de cotation entre le niveau 3 (assistance partielle) et 4 (assistance totale), coter 4.
- Pour les patients pris en charge en hospitalisation de jour, de nuit ou en traitement ou cure ambulatoires et qui ne réalisent pas au sein de la structure certaines "Actions" comme par exemple l'habillage, ces "Actions" doivent être évaluées par l'équipe soignante ou par l'équipe de rééducation-réadaptatation. Ces équipes peuvent éventuellement procéder en interrogeant le patient ou son entourage.
TRANSCODAGE
- Cette grille de dépendance a été élaborée spécifiquement dans le cadre des travaux PMSI soins de suite ou de réadaptation.Actuellement, il n'existe pas de tables de transcodage avec d'autres systèmes d'évaluation de la dépendance

Codage des items

HABILLAGE
- INCLUT 2 "ACTIONS"
  - Habillage du haut du corps : s'habiller et se déshabiller au dessus de la taille, ainsi que mettre en place et enlever une orthèse ou prothèse selon le cas.
  - Habillage du bas du corps : s'habiller et se déshabiller de la taille jusqu'en bas, ainsi que mettre en place et enlever une orthèse ou une prothèse selon le cas.
- COTATION
  - 1 - Indépendance complète ou mofifiée
    - S'habille et se déshabille seul en prenant les vêtements à leur place habituelle, peut mettre et attacher un soutien- gorge, enfiler un vêtement par la tête, mettre un vêtement a ouverture sur le devant, mettre les sous- vêtements, un pantalon, une jupe, des bas, une ceinture, des chaussettes et des chaussures ; peut manipuler des fermetures éclair, des boutons, des boutons-pression ; peut mettre en place et enlever seul selon le cas une orthèse ou une prothèse OU requiert une adaptation pour attacher ses vêtements OU prend plus de temps que la normale.
  - 2 - Supervision ou arrangement
    - Requiert une supervision (présence, suggestion, stimulation) OU un arrangement (mise en place d'une orthèse ou d'une prothèse, préparation des vêtements ou d'une aide technique spécialisée).
  - 3 - Assistance partielle
    - Nécessite une assistance partielle pour au moins l'une des deux "Actions".
  - 4 - Assistance totale
    - Nécessite une assistance totale pour au moins l'une des deux "Actions".
DÉPLACEMENTS - LOCOMOTION
- INCLUT 5 "ACTIONS"
  - Transferts lit-chaise-fauteuil roulant : se transférer vers le lit, la chaise ou le fauteuil roulant et inversement OU si la marche est le mode habituel de locomotion, passer du lit, de la chaise a la position debout et inversement.
  - Transferts aux toilettes : s'asseoir et se relever du siège des toilettes.
  - Transferts à la baignoire ou a la douche : entrer et sortir de la baignoire ou de la douche.
  - Locomotion : marcher une fois en position debout OU utiliser un fauteuil roulant en terrain plat en toute sécurité.
  - Utilisation des escaliers : monter et descendre une volée de marches (12 à 14 marches).
  - Exception : si le mode de déplacement le plus courant est le fauteuil roulant (ou chaise roulante, chariot plat, tricycle, etc...), ne pas coter cette "Action " Utilisation des escaliers.
- COTATION
  - 1- Indépendance complète ou modifiée
    
    Effectue seul l'ensemble de ses déplacements et de ses transferts OU utilise des aides techniques ou adaptations, OU prend plus de temps que la normale, OU le fait avec un risque
  - 2 - Supervision ou arrangement
    
    Requiert une supervision (présence, suggestion, stimulation) ou un arrangement (positionnement d'une planche de tra;nsfert, mobilisation d'un cale- pied) OU nécessite une supervision pour parcourir 45 m, quel que soit le mode de déplacement (marche ou fauteuil roulant) ou monter- descendre une volée de marches d'escalier (12 a 14 marches).
  - 3 - Assistance partielle
    
    Nécessite une assistance partielle pour effectuer au moins l'une de ces 4 ou 5 "Actions".
  - 4 - Assistance totale : nécessite une assistance totale pour effectuer au moins l'une de ces 4 ou 5 "Actions".
ALIMENTATION
- INCLUT 3 "ACTIONS" nécessaires à l'ingestion des repas (lorsque ceux-ci sont préparés et présentés au patient de manière habituelle sur une table ou sur un plateau) :
  - Utilisation des ustensiles réguliers pour porter les aliments à la bouche
  - Mastication
  - Déglutition (avaler la bouchée ou la gorgée)
- COTATION
  - 1- Indépendance complète ou modifiée
    
    Mange en prenant sur une assiette les aliments de toute consistance et boit a partir d'une tasse ou d'un verre, utilise les ustensiles réguliers OU utilise une aide technique ou une adaptation (paille, couteau,fourchette, etc...) OU requiert plus de temps que la normale OU nécessite des aliments a consistance modifiée ; si le repas est administré par une autre voie (parentérale ou gastrostomie), le patient se l'administre seul.
  - 2 - Supervision ou arrangement
    
    Requiert une supervision (présence, suggestion, stimulation) OU un arrangement (mise en place d'une prothèse, d'une orthèse, ouvrir un récipient, verser les liquides) OU requiert une aide pour ouvrir les récipients, couper la viande, verser les liquides.
  - 3- Assistance partielle
    
    Nécessite une assistance partielle pour au moins l'une des trpois "Actions" OU lorsque le repas est administré par une autre voie (parentérale ou gastrostomie) , le patient ne le gère que partiellement.
  - 4 - Assistance totale
    
    Nécessite une assistance totale pour au moins l'une des trois actions OU lorsque le repas est administré par une autre voie (parentérale ou gastrostomie) le patient ne le gère pas
CONTINENCE
- INCLUT 2 "ACTIONS"
  - Contrôle de la miction
    
    Assurer un con de l'équipement ou des moyens nécessaires à ce contrôle.
  - ¥ Contrôle de la défécation
    
    Assurer un utiliser de l'équipement ou des moyens nécessaires à ce contrôle.
- COTATION
  - 1 - Indépendance (totale ou modifiée)
    
    Contrôle complètement la miction et la défécation et n'est jamais incontinent OU s'il requiert un matériel spécifique qu'il place, utilise et nettoie seul, n'est jamais incontinent.
  - Matériel spécifique pour la continence:
    
    * Urinaire : urinal - bassin de lit - chaise d'aisance - couche, serviette absorbante - sondes - collecteur urinaire - médicaments
    
    * Fécal : bassin de lit - chaise d'aisance- stimulation digitale - lavement - médicaments - poche de stomie
  - 2 - Supervision ou arrangement:
    
    Requiert une supervision (éducation) OU l'arrangement de l'équipement pour maintenir un contrôle satisfaisant OU incontinence exceptionnelle (moins d'une fois par mois^)
  - 3 - Assistance partielle
    
    Nécessite une assistance partielle (l'entretien de son système collecteur urinaire, etc...) pour au moins l'une des deux "Actions", OU peut avoir une incontinence occasionnelle (moins d'une fois par jour)
  - 4 - Assistance totale
    
    Nécessite une assistance totale pour au moins l'une des deux "Actions" OU, incontinent total, le patient se souille fréquemment au cours des 24 heures, et nécessite une assistance totale pour changer ses protections.
  - Remarques : Pour un patient porteur d'une sonde à demeure, c'est la gestion de la poche à urine qui est évaluée ici (et non la pose d'une sonde à demeure qui constitue un acte infirmier) :
    - - Si le patient gère seul sa poche a urine, coter 1.
    - - Si l'infirmière (ou un autre.intervenant) supervise la gestion de la poche à urine, coter 2.
    - - Si l'infirmière (ou un autre intervenant) gère entièrement la poche à urine, coter 4.
    - Pour un patient porteur d'un système de stomie, c'est la gestion de ce système qui est évaluée ici (cotations : confer ci- dessus).
COMPORTEMENT
- INCLUT 1 "ACTION"
  - Interaction sociale
    
    S'entend et participe avec les autres, à des situations sociales ou thérapeutiques, assure ses besoins propres en même temps que ceux des autres.
- COTATION
  
  1- Indépendance totale ou modifiée
  
  Se conduit de façon approprie avec les membres de l'équipe de soins, les autres patients et les membres de sa famille dans la plupart des cas OU peut prendre plus de temps que la normale pour s'ajuster à des situations sociales, OU peut avoir besoin de médications pour garder le contrôle.
  
  2 - Supervision
  
  Requiert une supervision OU une surveillance en cas de situations inhabituelles ou stressantes.
  
  3 - Assistance partielle
  
  Ne se conduit de façon appropriée qu'une partie du temps, nécessite parfois des interventions, voire des négociations ou des restrictions.
  
  4 - Assistance totale
  
  Se conduit le plus souvent de façon inapproprié, nécessite des restrictions.
- Exemples de conduites sociales inappropriées : crises de colère intempestives, langage excessif (grossier, violent), rires et pleurs excessifs, violences physiques, attitude très renfermée ou sans interaction. Remarque : La démence ou toute autre pathologie mentale du patient devra faire l'objet d'une description particulière dans le cadre du recueil de la morbidité et a l'aide d'un ou plusieurs codes CIM-10.
RELATION - COMMUNICATION
- INCLUT 2 "ACTIONS"
  - Compréhension d'une communication visuelle ou auditive.
  - Expression claire du langage verbal et non verbal.
- COTATION
  - 1 - Indépendance complète ou modifiée
    
    Comprend et s'exprime normalement, ce qui permet des relations humaines aisées OU comprend et s'exprime difficilement en prenant plus de temps que la normale.
  - 2 - Supervision
    
    Requiert parfois une stimulation pour permettre les échanges (faire répéter, parler plus lentement, s'aider d'un geste, d'un support, etc...).
  - 3 - Assistance partielle
    
    Ne comprend ou n'utilise que des mots, expressions ou gestes simples, nécessite fréquemment une aide.
  - 4 - Assistance totale
    
    Ne s'exprime pas et / ou ne communique pas OU le fait de façon inappropriée.
    
    Dr Lucien Mias - septembre 1999

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