Les modèles conceptuels de l'école des besoins
ont
tenté de répondre à la question "Que
font les
infirmières ?".
Selon ces modèles, le soin est
centré sur l'indépendance de la personne dans la
satisfaction de ses besoins fondamentaux ou sur sa capacité
d'effectuer ses autosoins. L'infirmière remplace la personne
qui, pour un temps, ne peut accomplir elle-même certaines
activités liées à sa santé
et elle aide la
personne à recouvrer le plus tôt possible son
indépendance dans la satisfaction de ses besoins ou dans
l'exercice de ses autosoins.
La hiérarchie des besoins de Maslow et les stades de
développement d'Erikson ont influencé cette
école.
Ainsi, la personne est perçue comme ayant des besoins
hiérarchiques, soit des besoins physiologiques et de
sécurité jusqu'aux besoins les plus complexes
tels que
l'appartenance et les besoins d'amour et d'estime de soi. Lorsque les
besoins de base sont satisfaits, d'autres, de niveau plus
élevé émergent. L'inconscient n'a pas
de place
chez les tenants de cette école.
Les principales théoriciennes en sont Virginia Hendrson, Dorothea Orem
et Faye Abdellah.
L'école de l'interaction est apparue vers la fin des
années 1950 et au début des années
1960. Plusieurs
événements politiques et socioculturels, dont un
essor
économique et culturel en Amérique du Nord ont
favorisé l'émergence de cette école.
La
théorie psychanalytique prévalait à
cette
époque. Ainsi, une demande grandissante d'attention pour les
besoins d'intimité et de relations humaines se faisait
sentir.
Les infirmières théoriciennes de cette
école se
sont inspirées des théories de l'interaction, de
la
phénoménologie et de l'existentialisme. Elles ont
tenté de répondre à la question :
"Comment les
infirmières font-elles ce qu'elles font ?". Elles ont
centré leur intérêt sur le processus
d'interaction
entre l'infirmière et la personne soignée.
Le soin serait donc une action humaine et non mécanique.
L'infirmière doit posséder des connaissances
systématiques afin d'évaluer les besoins d'aide
de la
personne, de poser un diagnostic infirmier et de planifier une
intervention.
Elles s'entendent pour dire que l'intégralité de
la
personne doit être maintenue, que la personne est capable de
reconnaître ses besoins et qu'elle tend à devenir
elle-même. La maladie est considérée
comme une
expérience humaine qui peut permettre la croissance si la
personne en comprend la signification. Ces théoriciennes ont
réintroduit l'intuition et la subjectivité dans
le soin
infirmier. Selon l'école de l'interaction, le soin est un
processus interactif entre une personne ayant besoin d'aide et une
autre capable de lui offrir cette aide. Afin d'aider une personne,
l'infirmière doit clarifier ses propres valeurs, utiliser sa
propre personne de façon thérapeutique et
s'engager dans
le soin.
Les théoriciennes de cette école sont
Hildegarde Peplau,
Josephine Paterson, et Loretta Zderad, Ida Orlando, Joyce Travelbee,
Ernestine Widenbach et Imogene King.
- L'école
des effets souhaités
L'école des effets souhaités chez la personne
veut
répondre à la question " Pourquoi les
infirmières
font-elles ce qu'elles font ? ". sans ignorer le " quoi " et le "
comment ", ce groupe de théoriciennes a tenté de
conceptualiser les résultats où les effets
souhaités des soins infirmiers. Elles considèrent
que le
but des soins infirmiers consiste à rétablir un
équilibre, une stabilité, une
homéostasie ou
à préserver l'énergie. Ces
théoriciennes se
sont inspirées des théories de l'adaptation et du
développement ainsi que de la théorie
générale des systèmes.
Les théoriciennes de cette école sont Dorothy Johnson, Lydia Hall, Myra
Levine, Callista Roy et Betty Neuman.
- L'école
de la promotion de la santé
Elle répond à la question :
"Que font les infirmières ?". Tout en étant
centrée sur le "quoi" des soins infirmiers, soit la
promotion de
la santé, cette école s'intéresse
aussi à
la façon d'y arriver et à la cible des soins
répondant donc également à la question
"À qui
s'adressent les soins infirmiers ? "
Une théoricienne canadienne a élaboré
un
modèle pour la discipline infirmière
orienté vers
la promotion de la santé de la famille ; il s'agit de
Moyra
Allen.
Son modèle
connu sous l'appellation "Modèle
de
McGill" est tantôt reconnu comme
modèle conceptuel,
tantôt comme modèle d'intervention.
La philosophie des
soins de santé primaires et la théorie de
l'apprentissage
social de Bandura sont des sources explicites et
implicites à la
base de cette conception.
- L'école
de l'être humain unitaire
Elle se situe dans le contexte de l'orientation de l'ouverture sur le
monde et du paradigme de la transformation. Les
théoriciennes de
cette école tentent de répondre à la
question "A
qui s'adressent les soins infirmiers ?"
Dès 1970,
Martha
Rogers présentait une conception de la
discipline infirmière qui se démarquait des
autres par
son originalité. Rogers proposait aux infirmières
une
vision de la personne et des soins infirmiers qui découlait
de
travaux philosophiques, de théories de la physique et de la
théorie générale des
systèmes de von
Bertalanffy.
Rogers évite le concept d'holisme à cause la
mauvaise
utilisation que plusieurs en font. Elle préfère le
concept de personne unitaire et convie les
infirmières à
développer la science de l'être humain unitaire.
D'autres
théoriciennes se sont jointes à elle et y ont
ajouté d'autres sources philosophiques issues de
l'existentialisme et de la phénoménologie. Il
s'agit de
Margaret Newman et de
Rosemarie Rizzo Parse.
Inspirée par l'idée de Rogers selon laquelle la
santé et la maladie sont des expressions du processus de vie
et
ne sont ni opposées ni divisées. Newman propose
une
théorie de la santé qui serait l'expansion de la
conscience.
La santé est la
réalisation continue de soi
comme être humain unitaire et la maladie est
intégrée à la santé ; elle
fait partie du
processus d'expansion de la conscience, du changement.
Au cours des quinze dernières années, le concept
de
caring a été au centre de plusieurs
écrits dans la
discipline infirmière.
Leininger
a retenu ce concept comme
l'essence de la discipline.
Benner
et Wrubel suggèrent qu'une
pratique infirmière basée sur la
primauté du
caring remplace celle dont l'approche est la promotion, la
prévention et la restauration de la santé. A son
tour
Watson propose
que les infirmières créent un idéal
de caring qui soit à la fois humaniste et scientifique.
Selon Benner et Wrubel, le caring est formé par l'ensemble
des
actions qui permettent à l'infirmière, par
exemple, de
déceler de façon subtile les signes
d'amélioration
ou de détérioration chez la personne. Caring signifie
aussi faciliter et soutenir en respectant les valeurs, les croyances,
le mode de vie et la culture des personnes.
Cette école qui a pour concepts centraux le caring et la
culture, se situe aussi dans l'orientation de l'ouverture sur le monde
et le paradigme de la transformation. Elle tente de répondre
à la question "Comment les infirmières font-elles
ce
qu'elles font ?" en se centrant sur le soin.
Ces lignes extraites de "La pensée infirmière"
montrent
l'extraordinaire diversité des théories de soins
infirmiers.
Il est à cet égard tout à fait
surprenant que les
nursocrates françaises aient choisi la théorie de
Virginia Henderson comme théorie de
référence,
comme si les infirmières françaises
étaient
incapables d'effectuer elles-mêmes ce choix. Ce choix funeste
a
certainement contribué à
éloigné la plupart
des infirmières de secteur psychiatrique des
théories de
soins.
Une théorie de soins : celle d'Hildegarde Peplau
L'école de l'interaction, à laquelle appartient
Peplau apparaît vers les années 50.
Elle centre son intérêt sur le processus
d'interaction
entre l'infirmière et le patient, entre le soignant et le
soigné. L'ouvrage principal d'Hildegarde Peplau est "
Relations
interpersonnelles en soins infirmiers", publié
aux Etats-Unis en
1952, et en 1988.
C'est une des premières vraies théories de soins
infirmiers.
- Elle suggère des interventions de soins
infirmiers telles que :
- - apporter des réponses spécifiques
aux problèmes
présentés par le patient sous la forme
d'information ou
d'enseignement;
- - montrer une attitude de respect et
d'intérêt positif;
- - s'asseoir au chevet du patient afin d'observer, de
chercher à
connaître comment le patient voit sa situation afin de mieux
l'aider;
- - être un substitut dans certaines occasions (de
la mère par exemple);
- - être un conseiller.
- Pour Peplau, la
préoccupation première d'une école
de soins n'est pas de penser d'abord au patient mais d'aider au
développement graduel de chaque élève
vers une
maturité qui lui permettra de réellement
"soigner" le
patient (acquisition d'un meilleur savoir-être).
- Cette insistance
sur les relations interpersonnelles, sur l'aspect
psychodynamique des soins est capitale chez Peplau.
Elle dit par
exemple, que toute relation enseignante-élève ou
surveillante-infirmière peut devenir
problématique
à un moment ou un autre. Des sentiments archaïques
que l'on
a éprouvés pour d'autres personnes
détenant
l'autorité peuvent se manifester et susciter des
problèmes.
Où qu'elle soit, l'infirmière est en contact avec
des
hommes et chaque contact entre deux êtres humains implique la
possibilité de conflits au niveau des sentiments, des
croyances,
des actions. L'infirmière vraiment professionnelle cherche
à comprendre son comportement, aide les autres à
identifier les difficultés ressenties et utilise des
principes
propres à l'étude des relations humaines en vue
de
résoudre ces problèmes.
Les soins infirmiers pour Peplau sont une discipline
appliquée
dans l'exercice de laquelle l'infirmière est à
même
d'identifier et d'étudier la variété
et
l'intensité des problèmes qui se posent aux
personnes
dont elle s'occupe, et de découvrir avec ces patients des
solutions à ces problèmes.
Simultanément,
l'infirmière améliore sa capacité
d'aider et
permet au patient de croître, c'est-à-dire de
résoudre de nouveaux problèmes.
- Les
étapes de la relation infirmière/patient
Quatre étapes interreliées se chevauchent dans la
relation infirmière/patient : orientation, identification,
exploitation et résolution. Chacune est
caractérisée par une imbrication de
rôles et de
tâches relatifs au problème de santé
posé. À
mesure que l'infirmière et le patient apprennent
à se
connaître et à travailler en
coopération pour
résoudre les difficultés, ces rôles et
ces
tâches se redéfinissent. Ces quatre
étapes
incontournables s'imposent comme les composantes de toute relation
complète de soins infirmiers.
Il apparaît essentiel de se poser un certain nombre de
questions
avant d'accueillir un patient dans son unité de soins.
- "Comment réagissent les individus lorsqu'ils
commencent à
se sentir malades ? À quel moment recherchent-ils une aide
professionnelle, et quelles attitudes adoptent-ils alors ? Savent-ils
utiliser cette aide professionnelle ?
- Comment apprennent-ils à
l'obtenir et à l'utiliser ? Les rend-on plus
dépendants
en leur offrant de l'aide ?
- Si l'on aide une personne pendant une
longue période de temps, a-t-elle toujours envie de
retrouver
son indépendance par la suite ?
- Quelle est l'attitude saine
à avoir face à la dépendance et
à
l'indépendance ?
- Comment un individu devrait-il ressentir le
fait d'être malade ?
- Comment vit-il le fait de recevoir des soins
infirmiers d'un étranger ?"
C'est autour de telles questions qu'une étude de la relation
infirmière/patient peut se développer.
- La phase
d'orientation
- Chaque
individu réagit différemment à
la maladie.
Lorsqu'un patient s'adresse à une équipe de
soins, sa
démarche exprime un "besoin ressenti" et constitue la
recherche
d'une aide professionnelle. Cette recherche d'aide animée
par un
besoin est un aspect important de l'étape d'orientation (ou
d'accueil dirions-nous en France aujourd'hui).
"La manière dont l'infirmière perçoit
le fait
d'aider ses semblables peut considérablement modifier
l'évolution de la personnalité du patient.
Quelles sortes
de sentiments peut-on éprouver en aidant les autres ?
Existe-t-il des réponses appropriées que
l'infirmière puisse apporter selon le degré
apparent du
besoin ? Agit-on différemment suivant que le patient arrive
à onze heures du matin, quand la plupart des soins du matin
sont
terminés, ou au moment où l'infirmière
responsable
est sur le point de terminer sa journée ? L'âge du
patient
influence-t-il certaines infirmières ? Le type d'aide requis
par
le patient a-t-il un effet sur la façon dont il est
accepté par l'infirmière ? Qu'éprouve
l'infirmière devant les patients qui arrivent à
l'hôpital sur un brancard et devant ceux qui se
présentent
debout ?"
La recherche d'aide motivée par un besoin ressenti mais
insuffisamment compris constitue souvent la première
étape d'une expérience d'apprentissage dynamique
qui
pourra donner lieu à une prochaine étape
constructive de
l'évolution personnelle et sociale du patient."
Le patient donne souvent une indication sur la façon dont il
voir sa maladie. Il pose des questions telles que :
- - Qu'est ce que ne va pas avec moi ?
- - Pourquoi est-ce que cela m'arrive à moi ?
- - Qu'est-ce qui peut causer cela ?
- - Comment ou quand cela va-t-il finir ?
- - Que peut faire le médecin, l'équipe
?
Le patient veut trouver une signification à ce qu'il vit ;
le
rôle de l'infirmière est d'aider à ce
processus de
clarification.
- Quels types de besoins éducatifs un patient
peut-il
éprouver dans l'étape d'orientation ?
- Qu'a-t-il besoin de
savoir sur sa situation présente pour résoudre
son
problème et développer sa personnalité
?
- Comment
une infirmière peut-elle l'aider à prendre
conscience de
ce qui lui arrive ? Comment l'infirmière peut-elle l'aider
à préciser l'idée qu'il se fait de son
problème pour qu'il arrive à mieux le comprendre
et
à développer un comportement
coopératif pour le
résoudre ?
La pertinence de ces différentes questions est telle que
chaque
équipe au moment de réfléchir sur
l'accueil
pourrait se les poser. Je rêve de cadres qui mettraient ces
questions à l'ordre du jour d'une réunion
d'équipe.
- Durant la phase d'orientation, ainsi que dans les autres
phases, on
peut distinguer quatre fonctions de l'infirmière qui se
chevauchent :
- - personne ressource : l'infirmière donne au
patient les
informations nécessaires à la
compréhension de son
problème et de sa nouvelle situation ;
- - conseillère, assistante psychosociale : elle
écoute le
patient s'exprimer sur ses sentiments nés des
événements qui ont provoqué son
hospitalisation ;
- - substitut maternel (ou paternel ou fraternel) :
l'infirmière
permet au patient de revivre et d'examiner des sentiments
vécus
lors de relations antérieures. Par son
interprétation
efficace de ce rôle de substitut, l'infirmière
fournit au
patient de nouvelles figures symboliques d'autorité ou de
rivalité, lui permettant ainsi de réorienter ses
sentiments ;
- - expert technique : elle sait manipuler des appareils et
donner des soins complexes.
Le fait d'identifier et d'évaluer les besoins du patient
avec
son aide est très important: le patient peut prendre
conscience
que sa guérison est aussi son affaire, qu'il est partie
prenante
dans ce processus. C'est déjà un moyen
d'éviter
qu'il se déresponsabilise, qu'il devienne
dépendant de
l'institution soignante et des soignants.
D'où
l'utilité
de l'anamnèse en soins infirmiers nécessaire au
diagnostic infirmier.
L'infirmière a besoin de renseignements
différents de
ceux du médecin. L'orientation est donc essentielle pour la
participation du patient et l'intégration de
l'expérience
de la maladie dans sa vie. Ce n'est qu'en intégrant cette
expérience que le patient psychotique pourra accepter de
prendre
un traitement, de consulter au dispensaire, d'aller au centre d'accueil
et de crise lorsqu'il sentira en lui les premiers signes d'une rechute
parce qu'on le lui aura appris à le faire.
C'est la seule prévention possible contre la
répression
et la dissociation de l'événement. Car si le
patient nie
sa maladie, tout se complique.
"Quels aspects de la personnalité sont menacés
par une
admission à l'hôpital ?
Pourquoi un patient devient-il
tendu et anxieux pendant une consultation ?
Pourquoi paraît-il
contrarié et mal à l'aise lorsqu'une
infirmière
lui rend visite à son domicile ?
Le patient
éprouve
habituellement un degré de tension ou
d'anxiété
qu'il n'est pas toujours possible d'observer. Selon son mode de
réaction particulier en situation de crise, la menace
d'être séparé des membres de sa
famille, notamment
d'une personne dont il est dépendant - une
épouse, une
mère, etc.- peut aggraver rapidement son
anxiété.
Ses réactions anciennes à des
expériences
antérieures de séparation peuvent être
réactivées à l'occasion d'une
séparation
brutale d'avec ses proches : un comportement apathique,
dépendant, ou une agressivité excessive ... Il
faut donc
faire preuve de vigilance dans ce type de situation et savoir
relativiser les procédures administratives, afin
d'éviter
de transformer l'anxiété du patient en terreur ou
en
panique."
Parce que limité dans son espace de vie (sa chambre) et dans
sa
liberté de mouvements, le patient est renvoyé
à sa
propre imagination ou à l'assistance du personnel
hospitalier
pour clarifier et expliquer ce qui se passe autour de lui. Ce travail
de clarification est essentiel.
Un patient admis à l'hôpital dit à
l'infirmière :
"J'aimerais rentrer à la maison. Je n'ai
pas envie de rester ici."
Si l'infirmière répond :
"Nous
allons bien nous occuper de vous ici.",
le patient pourra avoir honte
de se dévoiler davantage. Mais, si la réponse de
l'infirmière est :
"Vous ne voulez pas rester car vous vous
sentiriez mieux chez vous.",
rien n'est fait pour le dissuader de
penser aux sentiments qui sous-tendent sa remarque. S'il
perçoit
l'infirmière comme une personne bienveillante et s'il est
d'un
naturel à se confier, il pourra commenter se remarque :
"Oui,
pour moi les hôpitaux sont des endroits où l'on va
quand
on est mourant et je ne veux pas mourir."
Cette fois encore, l'infirmière peut penser devoir le
tranquilliser en lui montrant qu'il ne doit pas se fier à
ses
impressions
"Oh, mais vous n'allez pas mourir, nous prendrons soin de
vous." En fait cette réflexion ne fait que nier la valeur
des
sentiments du patient, qui pour se rassurer, renoncera
peut-être
à tenir compte de ce qu'il ressent pour accepter verbalement
l'appréciation de l'infirmière sut ce qu'il
devrait
ressentir.
L'infirmière peut aussi lui répondre :
"Vous
voulez vivre et vous avez peur que ce ne soit plus le cas si vous
restez ici.".
Ce commentaire ouvert invite le patient à examiner
davantage ses sentiments et lui fournit l'occasion de s'orienter par
rapport à ses émotions réelles dans
cette nouvelle
condition. Ainsi sera-t-il mieux à même de
comprendre la
perception qu'il a de sa situation - ce qui permet d'en avoir le
contrôle- favorisant l'exécution des actes
infirmiers
appropriés.
L'écoute non directive offre au patient une caisse de
résonance qui lui révèle ses
sentiments.
Le patient ressent ce qu'il ressent et ne peut réorienter
ses
sentiments en fonction des attentes d'autrui tant qu'il n'est pas
conscient de leur existence.
La phase d'identification
Lorsque la première impression du patient est
clarifiée,
qu'il commence à mieux connaître la situation,
qu'il
commence à répondre d'une manière
sélective
aux personnes qui peuvent le mieux l'aider, il est entré
dans la
phase de relation que Peplau appelle identification.
Durant cette phase, le patient peut explorer des sentiments
généralement désappropriés
:
dépendance, incapacité, égocentrisme
ou
désir de pleurer, de se laisser-aller. S'il arrive
à
exprimer ces sentiments c'est qu'il se sent en
sécurité
dans les mains des professionnels qui l'entourent. Cela peut prendre
plus ou moins de temps selon les traumatismes psychiques
antérieurs.
"Lorsqu'une infirmière permet au patient de manifester ce
qu'il
ressent, en ne négligeant pas de lui prodiguer les soins
infirmiers dont il a besoin, il peut vivre sa maladie comme une
expérience qui réoriente ses sentiments et
renforce les
aspects positifs de sa personnalité."
Peplau décrit trois façons pour le malade
d'être en relation avec l'infirmière :
1) participation ou relation interdépendante ;
2) indépendance ou isolement d'avec l'infirmière ;
3) sentiment d'incapacité et de dépendance
vis-à-vis de l'infirmière.
Pour Peplau, les étapes d'orientation et d'identification
sont
essentiellement les mêmes que celle de la
réceptivité passive et de l'identification de la
petite
enfance, au début du stade oral du développement
de la
personnalité.
Il est important que l'infirmière garde à
l'esprit le
rôle de leader dans lequel le patient la place et les
rapports
entre ce rôle et le phénomène de
l'identification.
L'identification peut rendre possible l'apprentissage par imitation,
même si ce n'est pas l'objectif premier de
l'expérience
éducative développée avec le patient.
On peut
parler d'apprentissage constructif quand, par ses propres efforts, le
patient parvient à identifier les indices essentiels de sa
situation, à se concentrer sur eux, puis à
élaborer des réponses indépendamment
de
l'infirmière. L'identification éveille des
sentiments
mêlés d'amour et de haine. Alors que l'aide est
reconnue
comme utile, la personne qui a le pouvoir d'aider peut être
enviée ou détestée pour ses talents
qui incitent
au respect.
La phase d'exploitation
Lorsque le patient s'est identifié avec une
infirmière
qui peut et qui sait assumer la relation au stade de l'identification,
il atteint une phase où il peut vraiment tirer un
bénéfice de cette relation.
Il sait ce qu'il peut attendre, ce qui lui est offert. Parfois bien
qu'allant mieux, il a plus d'exigence vis-à-vis de
l'infirmière. Ici, se place l'amorce du conflit entre
"être dépendant" et "devenir
indépendant".
La phase de résolution
Lorsque ces différents besoins ont été
satisfaits,
de nouveaux buts apparaissent : reprendre le travail, retourner
à la maison, etc.
La phase de résolution est un processus de
libération, de
marche vers l'indépendance. C'est le patient qui en donne
les
premiers signes, mais l'infirmière doit les percevoir et les
encourager.
En résumé, les quatre phases se chevauchent. Dans
la
phase d'orientation, il y a prise de conscience de certains
problèmes menant à l'expression de besoins et de
sentiments. Il y a apparition de sentiments archaïques,
réactivés par la situation et de sentiments
nouveaux
créés par cette situation.
L'identification à l'infirmière, qui symbolise
l'aide,
les soins inconditionnels et abondants, est l'un des moyens de faire
face à des problèmes nouveaux et importants.
L'exploitation de ce qu'offre la situation donne lieu à
l'acquisition de nouvelles connaissances, au développement
et
à l'amélioration des relations interpersonnelles
dans le
cadre de l'institution. La phase de résolution intervient
lorsque le désir de sortie et de reprise d'une
activité
devient prépondérant.
Le maternage psychologique consisterait :
- à accepter le patient sans condition dans une relation
soutenue qui satisfait complètement ses besoins ;
- à reconnaître des signes de maturation du
patient, si
minimes soient-ils, et y répondre quels que soient le moment
et
la forme de leur expression ;
- à abandonner progressivement son pouvoir au patient en
fonction de sa capacité de différer
l'assouvissement de
ses désirs et d'employer ses efforts à la
réalisation de nouveaux objectifs.
Les rôles en soins infirmiers
" Quels rôles l'infirmière devrait-elle assumer ?
Sont-ils
prédéterminés ou dictés par
les exigences
d'une situation ? Comment le patient perçoit-il
l'infirmière ? Lui attribue-t-il des rôles qui ont
un
fondement rationnel ou non rationnel ? L'infirmière
devrait-elle
s'engager dans un rôle non rationnel ? peut-elle changer de
comportement en fonction d'un rôle ? Qui doit
décider de
ses rôles ? Le médecin ? Les patients ? La
société ? L'ensemble des infirmières ?
Chacune
d'elles ? Quelle différence pratique cela fait-il ?
Qu'est-ce
qui est préférable pour le patient ?
Débattre ces
questions importantes permettra aux infirmières
d'éclairer sous un jour différent le
problème
principal, à savoir : quels rôles
l'infirmière
devrait-elle assumer ? "
Peplau distingue six grands rôles :
1 - Le rôle de personne étrangère qui
accorde
respect et intérêt au patient comme elle en
accorderait
à un étranger lors de la première
rencontre.
2- Le rôle de personne de ressource qui apporte des
réponses spécifiques à des questions
formulées par les patients.
3- Le rôle d'enseignante qui aide le patient à
tirer parti de l'expérience qu'il vit.
4- Le rôle de leader démocratique dans de
nombreuses situations au niveau du patient ou de l'équipe.
5- Le rôle de substitut dans lequel l'infirmière
est
souvent poussée par les patients qui le font inconsciemment
(mère, frère, sœur, père).
Il est donc
nécessaire d'explorer avec les patients les zones de
différences et de ressemblances de la relation
présente
et des relations antérieures. L'idéal consiste
à
permettre au patient de réexpérimenter des
sentiments
archaïques sans pour autant oublier le rôle
professionnel de
l'infirmière attentive à stimuler le
développement
de la personnalité.
6- Le rôle de conseiller qui travaille à la
promotion
d'expériences favorisant la santé physique et
mentale.
Les facteurs d'influence en soins infirmiers
"Quels sont les besoins fondamentaux qui cherchent leur expression dans
les situations de soins ? Comment s'expriment-ils ? Que se passe-t-il
lorsqu'ils ne sont pas satisfaits ? Quelles sont les attitudes matures
et professionnelles à adopter envers les besoins
manifestés par le comportement des patients ? Comment
l'infirmière peut-elle découvrir les besoins
psychologiques des patients ? Comment peut-elle combiner leur
satisfaction et l'accomplissement du travail qui lui a
été assigné pour la matinée
? Est-il
important d'être attentive aux besoins du patient ? Des
professionnelles comme les infirmières ne sont-elles pas
plus
à même de décider des besoins d'un
patient ?"
Plusieurs auteurs ont établi des listes des besoins ou des
aspirations de l'être humain. Thomas propose quatre pulsions
directrices principales : les désirs de
sécurité,
d'expériences nouvelles, de réponses affectueuses
et de
reconnaissance.
Rosenzweig en présente des critères de
classification :
les besoins de l'organisme de se protéger des
dysfonctionnements, les besoins qui permettent l'expression des
différents niveaux de croissance, les besoins de se
reproduire
et donc de se perpétuer, et enfin les besoins où
des
activités créatives sont exprimées
dans le
comportement de façon biologique et symbolique.
Les principes de Symonds peuvent être
résumés ainsi
: "Lorsque des besoins immédiats sont satisfaits
apparaissent
des besoins plus matures. Les besoins créent une tension ;
ils
peuvent entraîner de l'anxiété mais pas
toujours.
Tout comportement cherche à réduire ces tensions.
Lorsqu'un besoin est impérieux, tous les comportements se
concentrent sur lui et d'autres besoins peuvent rester
ignorés.
La majorité des actes entraînent la fusion de
plusieurs
besoins ou pulsions."
Les besoins créent de la tension et la tension
crée de
l'énergie qui prend forme dans le comportement.
L'anticipation
des besoins d'un patient laisse ce dernier libre d'utiliser ce qui lui
reste de tension de façon créative et expressive.
Lorsque des obstacles se dressent empêchant ou retardant la
poursuite d'un but, le patient ou toute autre personne dans ce cas,
ressent un sentiment de frustration. Une infirmière capable
de
mesurer l'importance de cette frustration et de reconnaître
le
type de comportement qui peut découler de cet
état est
plus à même d'aider le patient à faire
face
à ses difficultés.
Peplau énonce un certain nombre de principes de base :
1 - Tout comportement humain a une signification et tend vers un but
qui peut être la recherche d'un sentiment de satisfaction ou
d'un
sentiment de satisfaction.
Nous avons tous des points aveugles dans notre comportement,
c'est-à-dire des choses que nous faisons ou ressentons sans
être pleinement conscients des raisons pour lesquelles nous
agissons d'une telle façon ou éprouvons un
sentiment
donné. Peplau pense que l'infirmière a le devoir
d'augmenter sa lucidité sur elle-même par tous les
moyens
qui sont à sa disposition.
2- Toute ce qui constitue un obstacle, un blocage ou une
barrière à la satisfaction d'un besoin, d'une
pulsion ou
d'un objectif constitue une frustration.
La satisfaction des besoins de sécurité et de
réussite, la capacité d'atteindre un but sont
nécessaires au développement de la personne.
C'est
pourquoi une frustration de ces besoins constitue souvent une menace
pour la personnalité.
Face à cette frustration qui pourra entraîner de
l'agressivité contre soi ou contre un autre qui n'aura pas
forcément de lien avec l'origine de la frustration, existent
trois moyens de défense :
1- Le but peut être changé pour un autre plus
compatible avec les possibilités que l'on a.
2- Le but est abandonné et ce qui lui était
associé satisfaction et sécurité est
associé à un nouveau but. Il existe des patients
qui
devant les difficultés éprouvées
préfèrent renoncer à aller mieux. Ils
recherchent
alors la sécurité dans la dépendance
et
l'institutionnalisation.
3- Des réponses
stéréotypées se
développent, telles que les idées
délirantes et
les idées fixes. Cela arrive lorsque le but ne peut
être
abandonné. La répétition des
frustrations
entraînerait une réorganisation pathologique de la
personnalité.
L'intensité de la frustration est en relation avec la
tolérance de l'individu. Trois facteurs
déterminent les
effets de la frustration : le degré, le type de besoins qui
n'est pas satisfait, la personnalité de l'individu dans la
situation frustrante.
Lorsque la maladie est vécue comme une frustration, comme
une
barrière dans la poursuite d'un but, le patient peut
réagir de trois manières :
- devenir plus dépendant qu'il ne l'est
généralement dans sa vie quotidienne ;
- compenser des sentiments de dépendance en devenant encore
plus indépendant que d'habitude ;
- nier sa maladie.
Les buts opposés
"Comment deux buts opposés peuvent-ils guider le
comportement
d'un même individu ? Quels comportements indiquent la
présence d'un conflit ? Qu'éprouvent les
individus en
proie à un conflit ?... Qu'ai-je besoin de savoir des
conflits
pour pouvoir m'aider et aider autrui ? Est-il nécessaire que
les
infirmières soient attentives aux conflits
éprouvés par le patient ? N'est-ce pas
là le
travail du psychiatre ?"
Lorsque le comportement est influencé par deux buts qui
s'opposent, on dit que l'individu est en conflit. Les conflits sont
inévitables dès lors qu'il y a la vie.
Le conflit comme la frustration, est une expérience qui
augmente
la tension et produit de l'énergie ; c'est un facteur
crucial au
niveau du comportement.
Lorsqu'il y a compétition entre deux réponses
incompatibles, Peplau estime que l'individu ressent de
l'hésitation, de la tension. Un blocage se produit (c'est ce
qu'on nomme l'impasse en théorie de gestalt).
Plus le sujet s'approche d'un but, plus sa motivation est grande ; plus
le sujet s'approche d'un but qu'il veut éviter, plus la
motivation de l'éviter est grande (exemple la sortie).
La force de chacune des tendances d'aller vers un but donné
change la force d'approche ou d'évitement et peut ainsi
changer
le résultat final. De nombreux patients désirent
rentrer
chez eux tout en craignant ce retour. Ils sont alors pris entre deux
tendances : sortir de l'hôpital, ou y rester plus longtemps
car
ils ont peut de rentrer.
Le rôle de l'infirmière consiste à
aider le patient
à clarifier le conflit et à mobiliser son
énergie
afin d'atteindre le but recherché.
Les inconforts inexpliqués
Il arrive fréquemment que des patients souffrent
d'inconforts
qui ne peuvent être expliqués physiologiquement.
Pourquoi l'un demande des analgésiques alors qu'il ne
devrait
plus souffrir de sa plaie ? Pourquoi l'autre veut-il absolument un
lavement alors qu'il va régulièrement
à la selle ?
Pour Peplau ces inconforts reposent sur
l'anxiété.Que
peut faire l'infirmière pour diminuer
l'anxiété ?
Quelques principes :
- Lorsque l'anxiété est maintenue dans des
limites
raisonnables, elle peut être un élément
positif en
ce qu'elle mobilise les ressources de l'individu pour lutter contre un
danger inconnu. L'anxiété alerte l'individu et,
de ce
fait il saisit un plus grand nombre d'aspects de la situation. S'il est
aidé et qu'il peut expérimenter un renforcement
de sa
relation aux autres, les ressources du patient sont dirigées
vers l'identification et la solution de la difficulté qu'il
vit.
- Lorsque l'anxiété devient importante, elle
diminue la
capacité de perception. Toutes les forces disponibles sont
concentrées sur une zone très réduite
: la
difficulté ressentie, à l'exclusion de toutes
autres.
Plus l'attention du patient se focalise sur une difficulté
particulière, moins il a la possibilité
d'utiliser ses
expériences passées. Il découle de
cela qu'une
grande anxiété est un obstacle majeure
à tout
apprentissage.
Du moment que l'anxiété peut être
induite dans les
relations interpersonnelles, il faut être conscient que
l'infirmière peut augmenter l'anxiété
du patient
en ne l'informant pas assez, en ne répondant pas
à ses
questions, en utilisant son jargon et surtout en étant
anxieuse
elle-même, car l'anxiété est
contagieuse.
Une autre cause d'anxiété peut être la
culpabilité. C'est un sentiment qui existe lorsqu'un
individu se
perçoit comme inadéquat dans la situation
où il se
trouve.
S'il y a divergence entre l'idée que la personne se fait
d'elle-même et ce qu'elle est capable d'accomplir dans une
situation donnée, l'individu va ressentir de la
culpabilité. Il pourra ou non l'exprimer verbalement. La
culpabilité est en relation avec des manquements que l'on
croit
inhérent à sa personne. Ceci mène
souvent à
des tentatives de réparation, d'autopunition, d'expiation.
La
culpabilité appelle l'anxiété car
l'individu se
sent menacé dans son intégrité
personnelle.
L'infirmière devrait être attentive à
des formes
d'autopunition ou expression de culpabilité afin de pouvoir
aider le patient à faire face à ce qu'il ressent.
Les tâches psychologiques
Quel que soit ce que nous pouvons en penser un certain nombre de
tâches développementales n'ont pas
été
achevées au cours de l'enfance. Peplau estime que
l'infirmière doit aider les patients à terminer
ces
tâches développementales inachevées.
Parmi celles-ci, citons :
1-Apprendre à compter sur les autres : un malade est souvent
dépendant des informations et des soins apportés
par
d'autres. Cette dépendance est vécue
différemment
selon que l'enfant a appris ou non à compter sur sa
mère
pour être soigné, nourri,
réconforté.
Peplau pense que lorsqu'une personne n'a pas appris à
dépendre des autres dans son enfance, et a de la peine
à
faire confiance, une expérience positive avec le personnel
soignant peut lui permettre de réaliser que "les autres
peuvent
l'aider, qu'il est donc quelqu'un de respectable et qui peut donc
être aimé".
2- Apprendre à attendre la satisfaction de ses besoins :
apprendre à attendre.
Ces interférences avec la satisfaction d'un besoin peuvent
être perçues comme des frustrations et conduire
à
de l'agressivité ouverte envers l'infirmière ou
à
de l'agressivité couverte sous forme d'apathie et
d'hostilité. Les patients qui n'ont pas
développé
ces capacité d'accepter ces interférences ne sont
pas en
mesure d'apprécier ce que fait l'infirmière; cela
ne
facilite pas la tâche de cette dernière. Si
l'infirmière est capable d'accepter le patient tel qu'il
est, de
lui montrer de l'intérêt tout en étant
très
explicite dans ce qu'elle fait et tout en discutant à
l'avance
des interférences qui pourront se produire, tout un
potentiel de
développement peut exister dans cette expérience.
3- Acquérir une identité et s'accepter
soi-même :
il s'agit là d'une des tâches les plus importantes
dans la
vie humaine. L'acquisition d'une identité ne se fait pas une
fois pour toutes. Cette identité est remise en question
chaque
fois que des difficultés surgissent.
Peplau pense que là encore l'infirmière peut
avoir un
rôle éducatif et thérapeutique
important, en
acceptant le patient tel qu'il est, et en établissant une
relation dans laquelle le jugement n'entre pas. C'est ce que le patient
dit ressentir qui est important, c'est sa vérité
et non
la vérité qui compte. C'est d'après ce
qu'il dit
qu'il faut évaluer ses besoins et non pas sur ce qui semble
rationnel pour une personne de son âge, de sa condition et
placée dans sa situation.
4- Développer la capacité de participer : une
société démocratique demande la
participation de
tous ses membres. C'est par la discussion et la
délibération qu'on est amené
à comprendre
les problèmes. Partager l'élaboration de buts
communs
encourage la participation. C'est lorsque le patient participe
lui-même à la résolution des
problèmes qui
se posent à lui qu'il devient vraiment partie prenante dans
le
projet thérapeutique.
Peplau pense que s'ils disposent d'assez de temps, d'occasions de
s'exprimer librement et de penser à ce qu'il leur arrive, la
plupart des patients sont capables d'arriver à la
décision qui est la plus judicieuse en ce qui les concerne.
Conclusion
Cette théorie présente l'avantage de permettre de
penser la relation avec le patient. »
21 avril 2009
Éditique : Dr Lucien Mias
13 pages