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Traitement
des
plaies par "L'asticothérapie"
Revue de la
littérature 9 pages
A. Rohee-Briere,
Médecin, Gériatrie, 53150 Monsurs - 2001
La Revue francophone de Gériatrie et de
Gérontologie, avril 2006, tome XIII,
n°124
Résumé
Les dogmes établis
pour les soins des plaies ne sont pas
ceux
d'antan, ni ceux à venir. C'est dans cet esprit que nous
avons
essayé dans ce travail de comprendre la renaissance de
l'asticothérapie qui peut paraître
archaïque à
notre époque alors qu'émergent des traitements de
plus en
plus modernes, “nouveaux" pansements produits de la
bio-ingiénérie. Malgré ces
progrès un
nombre non négligeable de plaies passent à la
chronicité et/ou se surinfectent avec des germes
multirésistants. tenant en échec ces
thérapeutiques “modernes".
L’asticothérapie
constitue en ces domaines une alternative pertinente pour un
coût
modeste.
Une fois tombées les
barrières psychologiques et
sanitaires que cette technique pourrait soulever en France, peut
être pourrons-nous (comme les anglo-saxons) en faire
bénéficier nos patients.
Mots clés : asticothérapie,
plaies chroniques, germes multi résistants. luciua sericata.
INTRODUCTION
Le traitement des plaies par les
asticots que nous nommerons dans ce
travail : l'asticothérapie pour se rapprocher du terme
anglais
"maggot therapy" est une pratique très ancienne.
L’utilisation d'animaux pour
soigner des humains dure depuis
des
siècles, ainsi au XVllème siècle avant
J,C.,
Hammoun-Rabi, chirurgien de son état utilisait des
décoctions d'animaux les plus divers pour soigner les gens
(1)
tandis que les sangsues sont toujours utilisées de nos jours
pour réaliser des saignées locales à
visée
anti-congestive. Dans le film "Gladiator" sorti récemment,
on
voit le héros porteur d'une plaie (faite lors d'un combat de
gladiateurs) infestée d'asticots, son compagnon d'armes lui
soufflant "Laisse les faire !".
Ambroise Paré (1510-1590) a
été le
premier
à faire état dans ses écrits de
l'utilisation des
asticots : "faire bouillir des têtes de chiots
nouveau-nés,
de l'huile de lys avec des asticots et de la
térébenthine
vénitienne"(2).
Entre l'époque de la campagne
d'Égypte où le baron Jean Dominique Larrey
chirurgien de
l'empereur note leur utilisation plutôt par la force des
choses
(3) et l'année 1931 où ce traitement
réservé pour les plaies de guerre entre dans la
médecine civile, on ne trouve pas d'écrits sur le
sujet.
Puis dans les années quarante avec l'avènement
des
antibiotiques, l'asticothérapie tombe aux oubliettes.
Cependant
depuis une dizaine d'années environ,
l'asticothérapie
revient en force. À l'ère des traitements pour
les plaies
de plus en plus modernes et aboutis, il nous est apparu
intéressant de comprendre à travers la
littérature
l'intérêt de ce traitement et les raisons de ce
nouvel
engouement.
MÉTHODE
La recherche bibliographique a
été
effectuée en
premier lieu à l'aide d'internet en utilisant Medline et les
mots clés :
- maggot therapy (en français: asticothérapie),
- maggot therapy and wound [asticothérapie et plaie],
- maggot therapy and pressure sore (asticothérapie et
ulcère de pression = escarre).
La majorité des
références
bibliographiques sont
donc issues de cette recherche tandis que le reste provient de livres,
de revues, de mémoires ou de sites en ligne.
Notons que les
références sont majoritairement en langue
anglaise, et
que ce type de traitement n'étant pas à notre
connaissance utilisé en France, aucune étude
française n'a fait l'objet d'une publication
référencée à ce jour sur
Medline.
RÉSULTATS DES RECHERCHES
A.
L'ASTICOTHÉRAPIE
1 - Matériel biomédical utilisé
1.1.
Rappels sur la mouche (4)
- C'est un insecte de l'ordre des
diptères, sous ordre des brachycères ou
cyclorhaphes, de la famille des muscidés.
- On distingue comme espèces :
- • la mouche bleue
- • la mouche verte
- • la mouche tsé-tsé
- • la mouche du vinaigre
- • la mouche des étables.
- La mouche femelle produit environ 150 oeufs à
chaque ponte
qui,
selon la chaleur et l'humidité, éclosent au bout
de 8
à 24 heures et deviennent des larves appelées
asticots.
1.2.
Souche utilisée en
asticothérapie
- Toutes les souches d'asticots ne sont pas propres
à
l'utilisation médicale. en effet beaucoup d'entre elles
s'attaquent au tissu humain. (5)
- Dans les publications traitant de
l’asticothérapie, les
larves ou asticots utilisés sont majoritairement ceux de la
mouche appelée Lucilia
Sericata, souche
retenue pour les caractéristiques suivantes :
- • Elle ne s'attaque qu'aux tissus morts sans
toucher aux
tissus avoisinants ni au tissu de granulation (6, 7).
- • Elle ne se niche pas dans les berges de
la plaie
(6).
- • Elle contribue à diminuer
les mauvaises
odeurs en
tuant et digérant les bactéries (5, 8, 9, 10).
- • Elle donne une détersion
rapide,
efficace. indolore
et peu onéreuse (11). D. Bonn (5) relate que dans
l'étude
comparative de Walker sur un petit groupe de patients: six
traités par asticothérapie eurent leurs plaies
détergées en quelques jours alors que dans
l'autre groupe
traité par hydrogel, deux
nécessitèrent plus d'un
mois de traitement pour obtenir le même résultat.
- • Elle n'est pas dépendante d'un apport
suffisant
en sang (12).
- 1.3. Les
asticots de Lucilia Sericata
- Dans les publications, tous les auteurs utilisent de jeunes
larves
d'environ 20 mm de long, stérilisées (photo 2)
(13)..
2)
Le pansement
- 2.1. Le pansement optimal(14)
- Il doit présenter les
propriétés
suivantes:
• permettre une bonne oxygénation des asticots,
• empêcher la fuite des asticots,
• faciliter
les drainages,
• permettre une inspection de la plaie,
• requérir le moins de maintenance possible.
- 2.2. Technique utilisée
Peu de publications actuellement codifient avec
précision la technique à utiliser,
- a) Nombre
d'asticots
- KY Mumcuoglu dans son étude (15) parle de 50
à 1000
asticots, nombre variable selon la plaie, M, Fitzpatrick (S) donne plus
de précision puisqu'il utilise 10 larves par cm2 et donne
deux
exemples : le nombre peut aller de 5 à 6 asticots sur une
plaie
de doigt, à plus de 700 pour une plaie profonde au niveau du
fémur,
- b) Renouvellement
des asticots
- Lors de la campagne d'Égypte, le chirurgien Jean
Dominique
Larrey rapporte que les larves de la mouche bleue de Syrie se
développaient avec une telle rapidité que dans
l'espace
de 12 à 24 heures elles atteignaient la grosseur d'un tuyau
de
plume de poulet et
la quantité de mouches était
si
considérable que les larves se reproduisaient
immédiatement causant des démangeaisons
insupportables
aux malades obligeant le chirurgien à pratiquer 3 ou 4
pansements par jour (3).
- On peut penser que les conditions de chaleur et
d'humidité
locales favorisaient cette croissance rapide.
- Les publications récentes (5, 8, 12, 14, 15)
parlent toutes
d'un
renouvellement tous les 2 à 4 jours, quand les asticots ont
doublé voire triplé leur taille initiale.
- c/ Réalisation du pansement
Un
hydrocolloïde
est
découpé en fenêtre à la
dimension de la
plaie à l'aide d'un calque, ce qui permet à la
fois de
protéger les berges saines des enzymes
protéolytiques
produites par les asticots (8) et de servir de barrière aux
larves pour éviter leur fuite,
Les asticots sont ensuite mis
dans la plaie.
Enfin on recouvre le tout d'un film de
polyuréthane ou d'un hydrocolloïde fin (11) qui
permet
à la fois d'observer la plaie par transparence et de faire
barrage aux asticots,
Un pansement secondaire par compresses absorbe
les exsudats et les tissus nécrosés
liquéfiés.
Ce pansement secondaire est changé
périodiquement, en
fonction de sa saturation.
La détersion est obtenue en 4
à 5 jours, pour donner un ordre de temps certains auteurs
notent
que 30 larves peuvent dévorer en moyenne 1 gramme de tissu
nécrotique par jour (7).
Ce type
de
pansement qui est de réalisation simple semble faire
consensus
dans l'ensemble des publications explicitant la technique (5, 8, 11,
12, 14)..
- 3 - Mode
d'action
3. 1.
Des asticots
- a - Rôle
détersif
- Ils réalisent la détersion
par :
- • liquéfaction et ingestion du
tissu
nécrotique (8, 16, 17),
- • destruction et ingestion des
bactéries
(18).
- b - Aide
à la cicatrisation
- Ils contribuent à celle-ci par :
- • formation du tissu de granulation
favorisée par leurs mouvements incessants,
- • irrigation continue de la plaie par les
exsudats
fabriqués par l'hôte.
3.2.
Des sécrétions produites
par les asticots
a
- Enzymes
protéolytiques
La
majorité des auteurs (5, 6, 8, 19]
note en effet
l'existence d'enzymes protéolytiques dans les
sécrétions qui réduisent en bouillie
le tissu
mort, digéré ensuite par les asticots. C'est une
détersion enzymatique telle qu'elle existe à
l'état naturel chez l'homme. Les mécanismes
exacts
aboutissant à une digestion sélective par les
asticots
des tissus nécrosés, sans toucher aux tissus
viables, ne
sont pas connus.
Contrairement à l'humain dont les cellules
vivantes contiennent des inhibiteurs des protéases qui les
protègent naturellement de la dégradation (6).
L M Vistnes en 1981 (19) dans son
étude sur
l'activité
protéolytique des sécrétions des
larves de mouches
dans des brûlures expérimentales conclut que la
détersion est caractérisée par une
dé-épithélisation et une digestion du
collagène du derme.
L’analyse des
sécrétions a
révélé la présence
d'enzymes avec des
activités caractéristiques de la Trypsine, de la
Leucine-amino-peptidase et des Carboxypeptidases A et B. Il n'a pas mis
en évidence de chymotrypsine, d'élastase, ni de
collagènase.
b
- Destruction
des bactéries
D, Bonn (5)
écrit que S Thomas a
trouvé in vivo,
de l'ammoniac dans les sécrétions qui en
augmentant le pH
de la plaie participerait à l'effet antimicrobien, ainsi que
des
agents naturels antibactériens
(antibiotiques-like)
constatations notées dans d'autres publications (7,18).
Cette
activité anti-bactérienne a également
fait l'objet
d'études in vitro (5) desquelles il ressort que des asticots
vivants tuent ou inhibent la croissance de certaines
variétés de bactéries
pathogènes:(staphylocoques auréus, streptocoques
du groupe A et B) tandis que leur activité est moindre
contre le pseudomonas spp et nulle contre l'échérichia
coli et le protéus spp. Ces
études in vitro, dont celle réalisée
par S Thomas
en 1999, apparaissent cohérentes avec les observations
cliniques
faites par les utilisateurs de l'asticothérapie.
c
- Aide
à la cicatrisation
Dans la nature
l'absorption de tissus humains
morts par un
animal charognard est connue, ainsi l'ingestion de tissu
nécrosé humain par les asticots ne nous
étonne
pas. Mais comment un insecte pourrait-il avoir un rôle dans
la
cicatrisation d'un tissu vivant ?
P. E Prete (16) étudiant les
effets des extraits de la larve
de Phaenicia Sericata sur
la croissance des fibroblastes humains (“premier essai
fondamental sur l'action des asticots dans la guérison des
plaies chez l'homme”) (20) retient l'hypothèse que
cette
dernière sécréterait des facteurs
spécifiques de croissance des fibroblastes,
différent de
l'E.G.F (Epiderma Growth Factor) mais qui pourraient le potentialiser.
À l'heure actuelle ces facteurs ne sont pas encore
identifiés.
- 4 -
Indications de l’asticothérapie
La détersion de la nécrose tissulaire en
général est l'indication majeure de
l'asticothérapie. Ce traitement a été
et est
toujours utilisé dans des plaies d'origines
variées.
- Historiquement parlant, l'asticothérapie a
d'abord
été employée de manière
fortuite dans le
traitement des plaies de guerre : Ambroise Paré note dans
ses
écrits ses constatations sur le nettoyage des plaies par les
asticots au cours de la campagne d'Italie où il
officiait comme
chirurgien (2),
- Jean Dominique Larrey chirurgien de l'empereur au cours
des campagnes napoléoniennes relate les mêmes
faits (3).
- Certains auteurs (5, 6, 12) évoquent
l'utilisation des
asticots
pendant les deux guerres mondiales,.
- L’avènement des antibiotiques dans les
années
quarante semblait sonner le glas de cette thérapie, mais
depuis
quelques années elle fait de nouveau son apparition
essentiellement dans les pays anglo-saxons.
- Si son indication initiale
n'a pas changé, cette détersion "bio-animale" est
surtout
proposée dans les plaies chroniques rebelles aux traitements
habituels (21, 22, 23). Selon les auteurs, la technique est
utilisée pour :
• l'ostéomyélite chronique (24,
25),
• les escarres du blessé
médullaire (26) et escarres d'autres origines (8,10),
• les brûlures (8,10,12),
• les ulcères veineux et artériels (9,
27),
• les plaies cancéreuses (10, 12),
• les infections orthopédiques [24],
• les abcès du sinus pilonidal (5, 12].
- À côté de ces indications
deux
catégories de
plaies chroniques semblent des indications
préférentielles:
- - les plaies des
diabétiques
- De nombreux auteurs
font ressortir dans leurs publications (12, 28, 29)
des résultats supérieurs aux traitements
habituels avec
l'asticothérapie.
- F. Gottrup (29) dans
son étude (non randomisée)
présentée à la Conférence
des Plaies et Cicatrisations
de janvier 2001, considérait que l'asticothérapie
constituait un traitement supérieur aux traitements
standards
pour ce type de plaie.
- - les plaies infectées
avec des germes
multirésistants (5) comme par exemple le SAR.M (Staphylocoque
Auréus à Résistance
Multiple).
- Pour R Sherman aux USA
et S Thomas en Grande-Bretagne (qui pense que ce
type de plaie sera l'indication majeure pour l'utilisation de
l'asticothérapie dans le futur) l'asticothérapie
fait son "come back" avec les plaies infectées
résistantes
aux
antibiotiques,
- 5) Contre-indications
À
côté d'un large panel
d'indications, on ne
retrouve qu'une seule contre-indication : la proximité d'une
brèche vasculaire ou d'une plaie au contact d'un gros
vaisseau.
En effet, le risque majeur dans ce cas est la possibilité de
déverser dans la circulation générale,
une enzyme
protéolytique puissante (6, 12).
6)
Avantages
Ils
sont nombreux et largement cités dans la
littérature :
• une détersion plus rapide qu'avec les
autres méthodes non chirurgicales (5, 14, 15).
• une méthode simple et
économique (10). Une
étude randomisée faite par M, Courtenay (9)
comparant le
coût de l'asticothérapie avec d'autres agents de
détersion est en cours d'évaluation.
• une efficacité importante sur les plaies
infectées, particulièrement avec des germes
multi-résistants (25), S Thomas traitant des plaies S.A.R.M
positives avec cette méthode, rapporte qu'au bout de 48
heures
les plaies étaient devenues S.A.R.M négatives,
(résultats non publiés).
• une diminution des détersions
chirurgicales (5,
10,23), avec report ou annulation dans certains cas d'une amputation
(8) voire usage occasionnel quand la chirurgie s'avère
impossible (25).
• une cicatrisation accélérée
avec un tissu
de granulation de qualité (2, 9). Le moindre recours
à la
chirurgie et la cicatrisation plus rapide ont comme corollaire la
diminution de la durée d'hospitalisation ce qui est loin
d'être négligeable dans une politique de
réduction des coûts
(5, 10).
• une diminution: des douleurs [8, 9], de
l'utilisation des
antibiotiques (10), des odeurs en rapport avec la destruction des
bactéries (6, 10).
- 7 - Les
inconvénients de la méthode
- En 1999 M, Courtenay 110) étudiait la prise en
charge
clinique de l'asticothérapie en Grande Bretagne dans 23 des
350
hôpitaux ou institutions utilisant ce traitement. Dans ce
travail, conduit auprès d'infirmières qui
dispensent ce
type de soin, à côté des avantages de
la
méthode, en collige sont la majorité des
inconvénients retrouvés par ailleurs dans la
littérature et qui restent peu fréquents :
- • prurit
local (10, 12),
- • sensations
de grouillement local (6, 10),
- • un
certain degré d'inflammation et de
désépidermisation des berges de la plaie par
production
d'enzymes lorsqu'il y est mis trop de larves ou si on les laisse trop
longtemps (6,10),
- • la
mort des asticots par "noyade" liée
à un excès d'exsudat (10,12),
- • un mauvais
résultat sur les plaies
artérielles
chroniques occlusives avec souvent sensation de picotement, voire de
"dévorement" (10,12),
- • le
décollement des pansements avec fuite des
larves pour
certains types de plaies pour lesquelles l'adhérence du
pansement n'est pas aisée (sacrum par exemple) (10),
- • une
sensation de brûlure locale et de
douleur survenue sur une plaie chirurgicale infectée (9,10),
- • une
fièvre avec un syndrome grippal survenant
dans les 12
à24 heures après la première
application de larves
(9, 10),
- • la
difficulté de se procurer des larves
stériles (12),
- • la
nécessité d'avoir une
équipe soignante
formée et motivée pour cette technique.
- Ce qui
revient
le plus fréquemment en la matière est la
difficulté psychologique (tant des patients que des
soignants)
d'accepter ce traitement, avec les adjectifs tels que
dégoût et révulsion qui sont
notés, (6, 10).
B
- LES PAYS UTILISATEURS
- L’asticothérapie, connue depuis
plusieurs
siècles a été d’abord
utilisée par
les chirurgiens militaires. Son entrée dans la
médecine
civile date de 1930 avec la publication de la première
étude faite sur ce traitement par W. S. Baer,
évoquée par A. Jarvis (24].
- Depuis une dizaine
d'années, on dénombre environ 1000 praticiens
(29) qui
l'utilisent.
- Dans la littérature, deux noms reviennent
très
souvent,
ce sont R Sherman aux USA et S. Thomas en Grande-Bretagne, tous les
deux ayant beaucoup publié sur le sujet (30, 31).
- L’asticothérapie s'est
développée plus
rapidement en Grande-Bretagne qu'aux USA, S. Thomas et ses
collaborateurs ayant promu cette méthode à
travers de
nombreuses conférences et cours sur le sujet. Directeur de Biosurgical
Research Unit, partie
intégrante de S,M.T.L. (Surgical Materials Testing
Laboratory -
web : www.smtl.co.uk, unité produisant des larves
stériles depuis 1995),
- D Bonn (5) note que S. Thomas est optimiste sur la
validation de ce
traitement par le ministère de la santé de son
pays,.
- R Sherman aux USA note que de nombreux patients
relèvent de
ce
type de traitement mais la difficulté étant de
trouver.
suffisamment de praticiens qui acceptent l'asticothérapie
dans
la mesure où il existe encore un nombre
conséquent de
médecins qui considèrent ce traitement comme
archaïque. Cependant les compagnies d'assurances
américaines remboursent l'asticothérapie (5) et R
Sherman
la diffuse à travers son site internet lui laissant
espérer une diffusion croissante au sein du monde
médical
américain.
- En Israël, ce traitement a aussi
été
réintroduit en même temps qu'aux USA et en
Grande-Bretagne. K.Y. Mumcuoglu semble en être le
référent (15, 19).
- Enfin conjointement avec l'anglais J. Church a
été
créée en 1999 L'international
Biotherapy Society
au sein de laquelle on trouve des praticiens américains,
suédois, suisses et russes (www.homestead.com/biotherapy).
- Les spécialités médicales
retrouvées dans
la littérature traitant de ce sujet sont les dermatologues,
les
chirurgiens orthopédiques, les parasitologues.
C . EN FRANCE
- Contrairement aux anglo-saxons qui maîtrisent
l'asticothérapie, les français n'utilisent plus
actuellement à notre connaissance cette technique. Dans les
souvenirs des infirmières de notre établissement
(C.H.G
Laval, Département 53 : pays de naissance d'Ambroise
Paré), l'utilisation des asticots pour la
détersion des
plaies s'est faite il y a un peu plus de vingt ans, avant l'utilisation
du placenta, du sucre et autres méthodes actuellement
remplacées par des pansements plus "modernes".
- L’asticothérapie est connue en France
mais
notée
plutôt comme une curiosité anglosaxonne dans de
rares
publications (6,11,33).
- Le retour d'un tel traitement en France est peu
probable, à notre sens, pour deux raisons essentielles :
- - tout d'abord la barrière
psychologique
qui nous
semble forte, la simple évocation du nom n'attire que
dégoût et répulsion,
- - et ensuite le contexte sanitaire actuel
lourdement
marqué par l'E.S.B et la fièvre aphteuse qui
rendra sans
doute difficile l'usage de produits biologiques issus d'une production
anglo-saxonne ; la stérilisation des larves
n'empêchant
sans doute pas l'application du "principe de précautions"
omniprésent en cette période.
CONCLUSION
La prise en charge des plaies a été de tout temps
une
source de préoccupations pour les soignants, Des traitements
multiples et variés ont été
essayés,
adoptés puis rejetés, l'asticothérapie
en fait
partie.
Depuis une vingtaine d'années, avec l'arrivée des
hydrocolloïdes puis des alginates, hydrocellulaires, hydrogels
et
autres, le traitement des plaies s'est modifié.
Au XXlème siècle nous en sommes à
l'ère de
la bio-ingéniérie fondée sur le
développement des facteurs de croissance et des substituts
cutanés (dermes artificiels) ; ces traitements
très chers
ne seront sans doute réservés qu'à un
nombre
réduit de patients.
Au terme de ce travail, en tant que soignante confrontée
quotidiennement au problème des plaies, il me semble que
l'asticothérapie, bien que considérée
comme
archaïque et peu "ragoûtante", solutionnerait bien
des
situations se pérennisant, difficiles à traiter
et ce,
à moindre coût.
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Octobre 2008
Efitique ; Dr Lucien Mias
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