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EXIGENCES DE QUALITÉ ET BONNES PRATIQUES GÉRIATRIQUES POUR LA PRISE EN CHARGE DU MALADE ÂGÉ

Les thèmes des groupes de travail ont été définis en tenant compte de l'interaction entre les structures, les organisations de soins et les spécificités des pathologies gériatriques :

- Structure, réseau, organisation des soins (Pr. O. Saint Jean, M.M. Bretin)

- Le Système d'information, dossier (Dr. J. Holstein, M. Ladoucette)

- L'Information du patient, accueil, qualité de vie, animation (Dr.M.P.Hervy, M. Dupont)

- Sécurité, dont infections nosocomiales (Dr. S. Meignan, M.J. Lauque)

- Douleur, soins palliatifs (Dr. A. Baulon, A. Burdet)

- Démence, troubles du comportement (Pr. F. Piette, M.M. Loffredo)

- Bonnes pratiques cliniques spécifiques des pathologies gériatriques (Pr. R. Moulias, O. Colin)

Depuis Octobre 1997 les groupes de travail en liaison avec le comité de pilotage ont proposé des références et des critères de qualité spécifiques validés sur le plan national par des experts de la Société Française de Gérontologie. Références et critères proposés s'intègrent naturellement dans le manuel d'accréditation de l'ANAES en resserrant les mailles du canevas proposé.

Après un test de faisabilité la mise en place de ce référentiel est prévue en priorité dans les hôpitaux de l'Assistance Publique Hôpitaux de Paris et dans tous les établissements de gérontologie volontaires. Cette procédure sera associée à la pratique d'une évaluation régulière de la satisfaction des patients et des familles qui pose des problèmes spécifiques dans les hôpitaux et services de gérontologie.

Ce référentiel élaboré et validé par la discipline en collaboration avec des méthodologistes, testé sur le terrain, didactique et incitatif à l'amélioration de la prise en charge des patients âgés constituera un élément pertinent d'évaluation de la qualité de la prise en charge des patients âgés.

- Madame GUESNIER, Chef de service Service Évaluation et Qualité Accréditation et Sécurité Sanitaire Assistance Publique/Hôpitaux de Paris

- Professeur Robert MOULIAS, Secrétaire Général Société Française de Gérontologie

- Docteur Yves WOLMARK, Chef de Projet de Gériatrie Service Évaluation et Qualité Accréditation et Sécurité Sanitaire Assistance Publique/Hôpitaux de Paris

COMITÉ DE PILOTAGE

Michèle BRESSAND Directrice du Service Central de Soins Infirmiers (DCSSI) Jeanine BEAUGRAND Service Sociale - Direction Générale

Marie.Madeleine BRETIN Consultant méthodologique (GEMO/DPRS)

Marc DUPONT Chargé de mission - Direction Générale

Françoise FABRE Directeur Adjoint - DCSSI

Bruno LAURAU Chargé de mission de Gériatrie - DPM

Docteur Véronique FOURNIER Chargée de mission - DPM

Docteur Josiane HOLSTEIN Gériatre - DIME

Pierre KORMANN DF

Professeur Eric LEPAGE Délégué - DIME .

Guillaume LEBRETON Chargé de mission pour la Gérontologie - DPM

Brigitte MASSICOT Communication - Direction Générale

Docteur Bertrand THELOT Chef de service - DIME

Professeur Jean.Louis ALBARÉDE Chef de service CHU Xavier Amozan Toulouse

Docteur Alain BAULON Chef de service Gérontologie - Ste Perrine

Alain BURDET Directeur - Charles Foix

Olivier COLIN Directeur - Hôpital Cochin

Professeur Alain DAVIDO Chef de service - Urgences Pitié-Salpêtrière

Anne.Marie de SAXE Directeur Bichat

Elisabeth de LAROCHELAMBERT Directeur - Hôpital Émile Roux

Érik DUSART Directeur - Hôpital Broca

Madame DRUARD Raymonde Représentante des usagers-Ass. des Familles-Hôpital Charles Foix

Professeur Jean-Paul EMERIAU Chef de service CHU de Bordeaux Xavier A. Zang

Docteur Monique FERRY Chef de Service - CH de Valenciennes

Docteur Bernard FRIGARD Chef de service - Maison Médicale - Wasquehal

Professeur Françoise FORETTE Chef de service - Gérontologie - Broca.

Professeur Alain FRANCO Chef de service CHU pavillon Chatin - Grenoble

Professeur Loïc GUILLEVIN Chef de service - Médecin lnterne - Avicenne

Docteur M.Pierre HERVY Chef de service - Gérontologie - Kremlin-Bicêtre

Christophe KASSEL Directeur - Hôpital

Professeur Francis KUNTZMANN Chef de service - Strasbourg

Marie-Josée LAUQUE Directeur - Ste Penne

Isabelle LESAGE Directeur - Hôpital Bretonneau

Martine LADOUCETTE Directeur - Hôpital Georges Clémenceau

Marie-Laure LOFFREDO Directeur - Hôpital Rothschild

Professeur Robert MOULIAS Chef de service Gérontologie - Charles Foix

Docteur Sylvie DEBRAY-MEIGNAN Chef de service Gérontologie - La Collégiale

Professeur François PIETTE Chef de Service - Gérontologie - Charles Foix

Monsieur Robert. de PLINVAL Vice-Président - CODERPA

Francine PORTENGUEN Directeur financier - Hôpital Pitié-Salpêtrière

Docteur Michel ROGER Chef de service Gérontologie - Ste Perine

Professeur Olivier SAINT-JEAN Chef de service Gérontologie - Charles Foix

Martine GUESNIER Chef de service - SEQASS/DPM

Docteur Yves WOLMARK Gériatre - Chef de Projet - SEQASS/DPM

Anik LAMY Assistant qualité - Gestionnaire du projet.- SEQASS/DPM

Astrid HUCHET Responsable du secteur "Référentiels" SEQASS/DPM

AUTO-ÉVALUATION

La méthodologie de réalisation de l'auto-évaluation est un élément clé de la réussite d'une démarche d'amélioration de la qualité. En effet, cette méthode permet de mettre en évidence des écarts par rapport à un référentiel. Elle n'est ni une inspection ni une surveillance.

Afin de refléter la réalité du service, l'auto-évaluation doit être menée par un groupe de professionnels du service représentant toutes les fonctions existant dans le service. Chaque auto-évaluateur doit exprimer sa position.

L'auto-évaluation permet au service d'évaluer ses points forts et ses écarts. À partir de cette analyse, le service est à même de définir ses priorités d'action et de mettre en place des plans d'actions d'amélioration.

MODE DE COTATION

Note papidoc : chaque critère est présenté comme dans "ANGELIQUE" sur le document papier...

...mais dans ce texte d'information, les critères sont simplement placés en liste, laissant à chacun le soin d'imaginer la présentation.

Référence 1 : L'établissement offre, dans sa structure ou par réseau de proximité, l'ensemble des structures gériatriques adéquates aux besoins des patients qui s'y réfèrent

Critères

1. Gériatrie aiguë

2. Soins de suite et réadaptation

3. Soins de longue durée

4. Consultations, hôpital de jour d'évaluation et de prise en charge

5. Unité de soins palliatifs (USP) et prise en charge de la douleur

6. Les structures permettent de répondre aux projets de soins développés pour chaque accueil

7. II existe un suivi des transferts entre les différents points du réseaux

Remarque : l'équipe gériatrique mobile peut être une alternative à l'unité gériatrique aiguë dans les établissements de petite taille

Référence 2 : L'offre pluridisciplinaire d'évaluation et de soins gériatriques est transversale, non limitée aux seuls services de gériatrie

Critère

1. II existe une équipe pluridisciplinaire gériatrique aux urgences participant à l'évaluation, aux soins et à l'orientation des malades âgés

2. II existe une équipe pluridisciplinaire d'évaluation, de soins et d'aide à l'orientation intervenant dans les services de spécialité, y compris le service Porte

Référence 3 : L'aire de soins spécialisés est accessible aux malades gériatriques

Critères

1. Il existe des liens formalisés, (règles écrites de transfert, protocoles communs) entre gériatrie et services de spécialités, médicales et chirurgicales.

Référence 4 : Le réseau avec les acteurs externes est formalisé

Critères

1. Les partenaires du réseau sont liés par des conventions écrites, signées par toutes les parties

2. Les conventions sont régulièrement réactualisées

3. Il existe un rapport annuel commun

4. II existe une liste des partenaires du réseau, accessible et actualisée

5. Un document décrit l'organisation du réseau

6. Des réunions périodiques réunissent les acteurs du réseau

7. Les protocoles de prise en charge, médicale ou sociale, sont communs et actualisés

8. Les partenaires du réseau ont défini des règles de transfert et de circulation des malades entre eux en tenant compte des compétences et du champ d'activité de chacun

9. Il existe une enquête de satisfaction des partenaires du réseau

Référence 5 : L'information circule au sein du réseau de manière adaptée

Critères

1. Les échanges d'information entre les partenaires du réseau sont structurés

2. Les professionnels du réseau ont accès aux dossiers de leur homologues

Référence 6 : La continuité de la prise en soins au sein du réseau est organisée

Critères

1. II existe un document médical, soignant, et social qui décrit le projet de soin. Ce document accompagne le malade quelque soit le point du réseau

Référence 7 : Les partenaires du réseau s'engagent dans une politique globale d'assurance qualité

Critères

1. Les partenaires du réseau procèdent régulièrement à des auto-évaluation en utilisant des référentiels de qualité

2. Les partenaires du réseau subissent les formalités d'accréditation dans leurs domaines respectifs

Référence 8 : II existe un programme de formation continue qui fait l'objet de projets pédagogiques et d'évaluations

Critères

1. Ce programme concerne l'ensemble des professionnels de la structure gériatrique

2. Ce programme concerne les partenaires du réseau

3. II existe un budget destiné à la formation continue dont le montant est en rapport avec la loi

4. II existe une validation des actions de formation

SYSTÈME D'INFORMATION

INFORMATION PATIENT - ACCUEIL - QUALITÉ DE VIE - ANIMATION

GROUPE DE TRAVAIL

Docteur Marie-Pierre HERVY

Monsieur Marc DUPONT

Madame A-M. BONNERY Émile Roux

Madame J. BEAUGRAND Direction Générale

Madame R. DRUART Charles Foix

Monsieur E. DUSART Broca

Monsieur B. FEGER Direction Générale

Docteur A. FOURCADE Direction de la Politique Médicale

Madame M. HARDOIN La Rochefoucauld

Madame V. LEGENDRE René Muret

Docteur A-M. MATHIEU Corentin Celton

Mademoiselle MOULARD Direction Générale

Monsieur R. De PLINVAL CODERPA

Madame P. RENARD Paul Brousse

Docteur G. SEBBANE René Muret

Madame M. SENE Bicêtre

ÉVALUATION QUALITÉ HÔTELIÈRE

ARCHITECTURE - CHAMBRES ET SANITAIRES

Référence 1 : Tout patient hospitalisé plus d'une semaine peut bénéficier, si il le désire, d'une chambre particulière avec un sanitaire complet et correctement équipée.

On entend par sanitaire complet individuel : lavabo (un par personne même dans les chambres à deux ou plus), une douche dans la chambre (il ne s'agit pas de la douche ou baignoire collective située en dehors de la chambre), WC situé dans la chambre

Critères

1- La proportion de chambres à deux lits ne dépasse pas 10 % de la capacité de l'établissement

2. Aucun patient n'est dans une chambre à trois lits

3. La surface d'une chambre particulière est au moins de 16 m2

4. Dans les chambres à deux lits, chaque personne dispose d'au moins 11 m2

5. Fenêtre : tout patient au lit ou au fauteuil a une bonne visibilité extérieure

6. Tout patient alité ou au fauteuil à une bonne visibilité sur les espaces de circulation du service

7. Pour la sécurité du malade toutes les ouvertures extérieures ont des ouvertures limitées

8. Le malade peut utiliser le système d'appel de son lit ou de son fauteuil ou des sanitaires

9. Chaque patient peut disposer du téléphone et de la télévision dans sa chambre

10. Le lit a des barrières intégrées et aux normes de sécurité

11. Tous les lits sont à hauteur variable

12. Chaque patient dispose au moins d'une table de chevet, d'un fauteuil et d'une table

13. Chaque patient dispose d'un rangement dont au moins une partie ferme à clé

14. Chaque patient peut allumer la chambre de son lit

15. Chaque patient dispose d'une veilleuse allumée la nuit

16. Chaque patient dispose au moins d'un matelas de prévention d'escarres, d'un oreiller, d'une couverture et d'un dessus de lit

17. La possibilité de mettre des petits meubles personnels (hors lits) dans la limite du règlement intérieur existe

18. Chaque patient dispose d'un sanitaire complet individuel

19. Les sanitaires sont équipés de revêtements antidérapants

ESPACES COLLECTIFS

Référence 2 : Tout patient doit avoir une possibilité réelle d'utiliser d'autres espaces de rencontre que sa chambre

Critères

1. Les patients ont la possibilité de prendre leur repas dans une salle à manger

2. Les patients disposent d'autres lieux de convivialité

3. Les patients peuvent avoir accès au jardin

4. Les patients peuvent inviter leurs proches à déjeuner dans les espaces individualisés

Référence 3 : Tout patient doit pouvoir déambuler ou circuler en toute sécurité

Critères

1. Les espaces de déambulation sont tous équipés de rampes à hauteur de préhension des patients circulant en fauteuil roulant

2. Les espaces de circulation sont suffisamment larges et protégés pour que les patients en fauteuil roulant puissent circuler facilement et en toute sécurité

3. Les ascenseurs sont aux normes handicapés (taille, hauteur des boutons d'appel) et aux normes de sécurité habituelles

4. Les escaliers ont des dispositifs de sécurité, conformes aux normes incendies mais limitant le risque de chutes en fauteuil roulant

5. La signalétique est écrite en gros caractères (plus de 3 cm) et disposée à hauteur du regard d'une personne assise en fauteuil roulant

6. Les plans inclinés ont une pente maximale de 4 à 5 %

7. Tous les sols sont antidérapants

ACCESSIBILITÉ DE L'ÉTABLISSEMENT OU DU SERVICE

Référence 4 : Tout service de gérontologie est facilement accessible en voiture, en transport en commun, ou à pied

Critères

1- L'établissement est facilement accessible en transport en commun :

- fréquence au moins d'un transport par heure

- arrêt à moins de 10 minutes à pied de l'établissement

- existence d'une navette extérieure et/ou intérieure

- absence d'obstacle tels que :

. pentes

. traversées dangereuses

. absence de trottoirs

2- L'établissement dispose d'un parking visiteurs gratuit :

- accessible aux personnes handicapées

- proche des services

CONFORT

Référence 5 : Les locaux sont propres, accueillants, tempérés, d'odeur agréable et peu bruyants

Critères

1- La majorité des locaux accueillant les personnes sont propres

2. La mobilier des chambres est propre

3. Le ménage peut être fait en cas d'accident en dehors des horaires habituels

4. II n'y a pas d'odeur désagréable permanente

5. II n'y pas de bruit gênant

6. La température est adaptée tout au long de l'année

7. Les locaux où vivent les personnes âgées sont régulièrement refaits (absence de vétusté)

LES REPAS

Référence 6 : La nourriture est bonne, servie chaude, en quantité suffisante diverse et appétissante, tenant compte des goûts et habitudes du patient

Critères

1. II existe une procédure pour respecter les goûts des patients :

- fiche de goût

- passages réguliers

- choix multiples :

2. II existe une possibilité de réchauffer les plats

3. II existe une possibilité d'avoir des suppléments

4. Le repas du soir est servi après 18 h 30

5. Le petit déjeuner est servi avant 9 h 00

ANIMATION

Référence 1 : L'animation est organisée par du personnel qualifié au niveau de l'hôpital et du service

Critères

1- Il existe au moins un animateur diplômé DEFA

2- Les agents affectés en animation dépendent de l'animateur DEFA

3- Les agents en animation ont reçu une formation qualifiante à l'animation : BAPAAT, BEATEP ou DEFA, etc...

4- II existe au moins un animateur qualifié pour 150 lits

Référence 2 : L'hôpital affecte des moyens structurels et matériels spécifiques à l'animation

Critères

l- Il existe une structure participative où l'ensemble des partenaires (personnes âgées, familles, personnel, bénévoles, direction...) est consulté

2- II existe un budget spécifique à l'animation (hors charges de personnel)

3- Le budget animation (y compris les charges de personnel) atteint le taux de 1% du forfait hébergement recommandé par la circulaire du 7 avril 1982

4- II existe des salles spécifiquement affectées à l'animation ou à la vie sociale (salons, salle de spectacles, ateliers...), facilement accessibles

5- Il existe des salles polyvalentes qui sont utilisées pour des actions d'animation (salle à manger, salons...), facilement accessibles

6- Il existe des bureaux spécifiques au personnel d'animation

Référence 3 : La politique d'animation est formalisée et diffusée

Critères

1- Il existe un projet d'animation écrit :

• figurant dans le projet d'établissement

• présenté et validé auprès des instances consultatives

• diffusé aux familles et aux bénévoles

2- II existe une information sur les actions d'animation diffusée au sein de l'hôpital

Référence 4 : Les activités d'animation sont fréquentes et variées

Critères

1- L'hôpital organise régulièrement. :

¥ des ateliers (revue de presse, création artistique, cuisine...)

¥ des fêtes (anniversaires, spectacles...)

¥ des sorties à l'extérieur de l'établissement

Référence 5 : L'animation concerne tous les intervenants de l'institution

Dans le projet d'animation, l'animation est considérée comme faisant partie du rôle de l'ensemble du personnel

Critéres

1- Les ateliers sont proposés, préparés et réalisés par :

• conjointement les soignants et les animateurs ou avec d'autres catégories de personnel

• avec les familles et/ou les bénévoles

2- Les fêtes sont proposées, préparées et réalisées par :

• conjointement les soignants et les animateurs ou avec d'autres catégories de personnel

• avec les familles et/ou les bénévoles

3- Les sorties sont proposées, préparées et réalisée par :

• conjointement les soignants et les animateurs ou avec d'autres catégories de personnel

• avec les familles et/ou les bénévoles

Référence 6 : II existe une politique d'individualisation de l'animation

Critères

1- Les centres d'intérêts sont notés dans le dossier de soins

2- Des activités adaptées sont mises en place

Référence 7 : L'hôpital développe une politique d'ouverture vers l'extérieur

Critères

1- II existe un projet structuré sur un long terme (intergénération...)

2- II existe une action d'ouverture ponctuelle (portes ouvertes, brocante...)

3- L'hôpital dispose d'un minibus adapté à la population accueillie

Référence 8 : II existe une politique de gestion et d'accompagnement du bénévolat

Critères

l- Il existe une convention écrite entre l'hôpital et les bénévoles (associations, individuels)

2- Il existe un référent des bénévoles au niveau de l'hôpital et/ou de chaque service

3- Il existe au moins une rencontre annuelle des bénévoles

4- Il existe une politique de rencontre :

- organisation de réunions

- échanges bénévoles/personnel

- mise à disposition d'un lieu de rencontre

5- L'accueil des bénévoles au sein des services est organisé

- présentation de l'hôpital et du service

- présentation soignants/bénévoles

- présentation du bénévole à la personne âgée hospitalisée

6- Des visiteurs bénévoles sont orientés vers les personnes âgées sans présence familiale
DROIT À LA DIGNITÉ ET AU RESPECT

Référence 1 : La personne âgée a le droit d'être vouvoyée et de se faire appeler par son nom précédé de Madame, Mademoiselle ou Monsieur

Critères

1- La personne âgée est vouvoyée

2- Madame, Mademoiselle ou Monsieur est mentionné avant le nom (écrit ou oral)

3- Si la personne âgée souhaite être appelée par son prénom ou être tutoyée, ses désirs sont notés dans le dossier de soins

Référence 2 : La personne âgée a le droit à la politesse

Critères

1- Le personnel dit bonjour à la 1re visite de la journée

2- Le personnel frappe à la porte avant d'entrer dans la chambre

3- Le personnel interrompt toute conversation privée entre collègues en présence de la personne âgée

Référence 3 : La personne âgée a le droit à un accueil adapté et chaleureux.

Critères

1. Ce standard est évalué dans la partie accueil du référentiel

Référence 4 : La personne âgée a le droit au respect de sa pudeur et de son intimité

Critères

1- La personne âgée peut recevoir des soins intimes par un homme ou par une femme à sa demande

2- La porte de la chambre est fermée pendant les soins

3- Le personnel évalue l'autonomie de la personne âgée pour sa toilette intime afin de respecter sa pudeur

4- Le malade est découvert partiellement pendant les soins

Référence 5 : La personne âgée a le droit d'être propre, soignée, et de recevoir des soins rigoureux

Critères

1- Ce standard est évalué dans la partie incontinence du référentiel

2- La personne âgée peut utiliser ses vêtements selon ses désirs durant la journée

3- Le linge personnel est lavé et nettoyé

Référence 6 : La personne âgée a le droit d'être traitée avec douceur

Critères

1- Le personnel est en mesure de demander une aide quand il se sent dépassé (malade agité ou agressiF)

2- Toute plainte de sentiment de brutalité (orale ou écrite) est analysée en équipe

Référence 7 : La personne âgée a le droit de dormir en toute tranquillité

Critères

1-. Le personnel est discret et silencieux

2- La nuit, le personnel est vigilant sur le niveau sonore et les lumières

3- Les habitudes sont notées dans les dossiers de soins et respectées (réveiller le malade selon son désir, donner la possibilité de faire une sieste)

4- L'organisation permet de faciliter les cohabitations harmonieuses

Référence 8 : La personne âgée a le droit de pratiquer ou de ne pas pratiquer sa religion

Critères

1- Les croyances de chaque personne sont notées dans le dossier de soins

2- Les moyens pour permettre aux personnes de pratiquer sont connus de tous et utilisés

Référence 9 : La personne âgée a le droit d'être accompagnée en fin de vie

Critères

1- Ce standard est évalué dans la partie soins palliatifs du référentiel

DROIT À UN LIEU DE VIE

LE PLUS PROCHE DE LA NORMALE

Référence 1 : La personne âgée a le droit d'être chez elle, et de voir sa vie privée respectée

Critères

1- Le malade a la possibilité d'avoir ses clefs de chambre et de placard en respectant les conditions de sécurité et en évaluant les capacités de la personne à les gérer

Référence 2 : La personne âgée a le droit de choisir ses menus et son lieu de repas

Critères

1- Ce standard est évalué dans la partie qualité hôtelière du référentiel

Référence 3 : La personne âgée a le droit d'accéder aux mêmes prestations qu'à l'extérieur

Critères

1- Il existe un service de pédicurie

2- Il existe un coiffeur

3- II existe une bibliothèque

4- II existe une cafétéria

Référence 4 : La personne âgée a le droit d'évoluer dans un cadre agréable calme et convivial

Critères

1- Ce standard est évalué dans la partie qualité hôtelière du référentiel

Référence 5 : La personne âgée a le droit à des activités de divertissement

Critères

1- Toutes les personnes sont concernées par l'une ou l'autre des activités de divertissement

DROIT À LA COMMUNICATION

ET À L'INFORMATION

Référence 1 : La personne âgée a le droit . de connaître et d'identifier les membres du personnel

Critères

1- Ce standard est évalué dans la partie information du référentiel

Référence 2 : La personne âgée a le droit d'avoir une information claire concernant la vie de l'institution et de l'unité

Critères

1- Ce standard est évalué dans la partie information du référentiel

Référence 3 : La personne âgée a le droit de formuler des critiques dans le respect de chacun

Critères

1- Le cadre infirmier reçoit individuellement le malade et/ou sa famille

2- Une boite à idées est à la disposition des malades et/ou des familles

3- Les critiques sont partagées et les problèmes sont solutionnés en réunions d'équipe

Référence 4 : La personne âgée a le droit d'être informée sur son état de santé et sur les soins qui lui sont prodigués

Critères

1. Ce standard est évalué dans la partie information du référentiel

Référence 5 : La personne âgée a le droit de communiquer avec l'extérieur

Critères

1- Le malade a la possibilité d'avoir le téléphone, la télévision, de recevoir la presse et le courrier

2- Le malade est informé des possibilités de sorties

3- Le personnel transmet l'actualité aux patients

4- Le personnel aide le malade à ouvrir, à lire ou à écrire son courrier (sur sa demande et sans se substituer)

Référence 6 : La personne âgée a le droit de voter

Critères

1- Les différents modes de vote sont affichés et détaillés à la personne âgée

2- La personne âgée est aidée dans ses démarches (accompagnement au bureau de vote, vote par correspondance, etc...)

DROIT À LA SÉCURITÉ

Référence 1 : La personne âgée a le droit d'évoluer en toute sécurité

Critères

1- Le personnel répond rapidement aux appels des malades

2- Les systèmes d'appels sont accessibles (du lit, du fauteuil, des toilettes)

3- Les médicaments et produits dangereux ne sont pas à la portée des malades

4- Les souillures sur le sol sont rapidement nettoyées

5 -La porte du poste de soins est fermée quand il est inoccupé

6- Les personnes âgées portent des chaussures adaptées

7- Une surveillance particulière est assurée pour les malades agités

8- Les couloirs sont dégagés, les matériels encombrants rangés

9- Les normes demandées régulièrement par les pompiers sont respectées

SÉCURITÉ

DONT INFECTIONS NOSOCOMIALES

La prévention de l'ensemble des risques liés à l'hospitalisation constitue une obligation pour les établissements de soins.

La prévention de la maladie infectieuse nosocomiale est une préoccupation permanente de l'équipe de soin. Cette prévention doit tenir compte de la nature du risque bactériologique de proximité, du risque propre du malade (infection nosocomiale opportuniste), de la pertinence et du risque des mesures proposées.

Le patient âgé hospitalisé est fragile et particulièrement à chaque infection nosocomiale.

Action n° 1 - Améliorer la lutte contre les infections nosocomiales

Action n° 2 - Améliorer la prise en charge des malades fumeurs

Action n°3 - Améliorer la prévention des chutes et la prise en charge des malades victimes d'une chute

Action n° 4 - Améliorer la prévention et la prise en charge de l'incontinence

Action n°5 - Améliorer la prévention des fugues et la prise en charge des malades fugueurs

SÉCURITÉ DONT INFECTIONS NOSOCOMIALES

MEMBRES DU GROUPE

Docteur Sylvie MEIGNAN- DEBRAY

Mademoiselle Marie-Josée LAUQUE

Madame A. ANDRÉ - Broca

Docteur ALRAHISS - Émile Roux

Madame A.M. BEGUIN - Corentin Celton

Madame L. BENTEYN - Sainte Perine

Docteur Catherine BRASSEUR - Joffre Dupuytren

Docteur J. BRETON - CH Intercommunal - Villeneuve St-Georges

Docteur A. BUSONNE - CH d'Étampes

Madame S. CAMUS.DURAND - Émile Roux

Madame CHARDON - Vaugirard

Madame L. CAMPION - La Collégiale .

Docteur Pierre CHARRU - Villemin Paul Doumer

Madame Anne DAGUES - Sainte Perine

Madame J. DERANGERE - Émile Roux

Madame Des COGNETS - Vaugirard

M. B. LEMOINE - Émile Roux

Madame A. LE MORVAN- Fernand Vidal

Madame M. LEPEE - Corentin Celton

Docteur F. LOCHER - La Roseraie

Docteur P. LUTZLER - CH de Lagny

M. J. ORSI - DG

Docteur ROMAN - Charles Foix

ACTION 1 : AMÉLIORER LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS

NOSOCOMIALES

Référence 1 : Coordonner le programme de lutte contre les infections nosocomiales

Critères

1- Il existe dans l'hôpital un programme de lutte contre les infections nosocomiales validé par le CCM et la Commission de Soins Infirmiers connu de tous et intégré dans le Projet d'Établissement

2- Des ressources humaines spécifiques, avec constitution d'une équipe d'hygiène, sont attribuées à la lutte contre les IN

3- Le CLIN veille à l'élaboration, à la diffusion et à la mise en place de protocoles de bonnes pratiques

4- Le programme CLIN fait l'objet d'une large diffusion

Référence 2 : Évaluer l'efficacité et la stratégie de lutte contre les infections nosocomiales

Critères

1- Le Service utilise les définitions et les protocoles standardisés en gériatrie pour surveiller les IN

2- Le service participe à des études épidémiologiques de prévalence et/ou d'incidence

3- Le service fait partie d'un réseau de surveillance épidémiologique

4- Il existe un guide local du bon usage des antibiotiques adapté à la gériatrie qui a fait l'objet d'un consensus interne

5- Le CLIN réalise régulièrement des audits des pratiques de soins médicales paramédicales et des maintenances techniques

6- Le CLIN évalue l'application et recommandations concernant l'isolement technique et géographique

Référence 3 : Proposer une formation aux personnels impliqués dans la lutte contre les IN

Critères

1- Tous les personnels sont formés sur place au lavage des mains

2- Tous les personnels sont formés sur place aux précautions d'hygiène des soins, en particulier de toilette concernant tous les malades

3- Les situations à risque de pneumopathie d'inhalation sont connues des personnels, ainsi que les mesures à prendre

4- II existe une formation obligatoire en hygiène hospitalière pour les agents nouvellement recrutés à titre temporaire ou définitif

Référence 4 : Améliorer l'identification des patients porteurs d'une BMR en hospitalisation gériatrique.

Critères

1- II existe dans l'unité une signalisation connue de tous

2- Cette signalisation est employée lors des transferts et des transports infra et inter-hospitalier

3- Il existe une procédure de prise en charge des entrants signalés porteurs et/ou infectés à BMR

4- Une fiche de liaison signalant le portage et/ou l'infection à BMR dans le service est transmise au moment du transfert

5- II n'y a jamais de prescription directe faite par le bactériologiste

6- Les décisions de traitement ne sont prises qu'en fonction de la nature de l'infection (portage ou maladie) et des risques spécifiques du malade infecté

7- II existe une notification écrite spécifique (pictogramme, tampon encreur) de la découverte d'une BMR

Référence 5 : Lutter contre la diffusion des germes et notamment les BMR en améliorant les mesures d'isolement en hospitalisation gériatrique

Critères

1- L'isolement technique et la levée d'isolement sont prescrits par le médecin

2- Il existe dans l'hôpital un plan de mise en conformité des postes de soins et des chambres en points d'eau et en matériel destiné au lavage des mains

3- II existe une fiche d'information adaptée destinée aux familles

4- II existe une information adaptée du risque de transmission et des mesures préventives à prendre destinée aux intervenants extérieurs à l'unité d'hospitalisation

5- Des matériels (médical et de soin) nécessaires à l'isolement technique sont disponibles, dans la chambre des patients qui doivent être isolés

6- Le service possède des chambres individuelles pouvant servir à l'isolement des patients infectés

7- Les décisions d'isolement sont prises en fonction de la nature du risque

8- La pathogénicité du germe est un élément de décision prééminent

ACTION 2 : AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES MALADES FUMEURS

Référence 1 : Une politique de prise en charge des patients fumeurs est développée par l'Hôpital

Critères

1- L'Hôpital informe les patients et leurs familles de l'interdiction de fumer par voie d'affichage conformément aux textes en vigueur et dés l'admission

2- Il existe une zone aménagée pour les fumeurs, clairement identifiée et qui répond aux normes de sécurité

3- II existe dans le service une procédure de prise en charge adaptée du patient fumeur désorienté

4- Une formation du personnel à l'abord du malade fumeur est organisée par l'Hôpital

ACTION 3 : AMÉLIORER LA PRÉVENTION DES CHUTES ET LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS VICTIMES D'UNE CHUTE

Référence 1 : Des mesures sont prises pour dépister les patients à risque de chute dès l'entrée et durant tout le séjour à l'hôpital

Critères

1- II existe dans le dossier de soins la notion de risque de chute

2- Une échelle d'évaluation de la marche existe dans le dossier de soins

3- II existe une fiche de chute décrivant la chute, ses circonstances physiques et psychiques

4- Les causes de chute sont recherchées et notées dans le dossier

Référence 2 : Le service s'informe des souhaits et des possibilités de la Personne Âgée

Critères

1. La rééducation post-chute tient compte des causes de celle-ci, des capacités du malade et de ses souhaits

Référence 3 : Il existe une prise en charge des troubles de la marche et une prévention de la perle de la marche

Critères

1- Des procédures adaptées à chaque malade chuteur sont écrites pour éviter le risque de chutes

2- L'environnement est aménagé pour éviter les risques de chute

3- L'hôpital assure la permanence des soins de kinésithérapie

4- Le malade âgé est aidé à la marche quand elle en a besoin, en particulier pour aller aux toilettes

5- Le matériel d'aide à la marche et de confort est adapté, disponible, en bon état

6- Il y a une prise en charge psychologique pour permettre au patient d'être rassuré lors d'une reprise de la marche

7- La contention, si elle est nécessaire, est décidée en équipe pluridisciplinaire et fait l'objet d'une prescription médicale

Référence 4 : Le service a les connaissances nécessaires pour la compréhension et la prise en charge des troubles de la marche

Critères

1. Il existe une formation ergonomique au lever et au coucher, ainsi qu'à l'aide de la marche

2. Il existe une fiche technique de bonne utilisation pour chaque matériel de confort et d'ergonomie

ACTION 4 : AMÉLIORER LA PRÉVENTION ET LA PRISE EN CHARGE DE L'INCONTINENCE URINAIRE

Référence 1 : Un dépistage de l'incontinence est établi à l'arrivée du patient ou après un épisode aigu

Critères

1- II existe une évaluation de la continence à l'arrivée (dossier de soins)

2- Si continence, il y a une évaluation des situations risquant d'induire l'incontinence

3- Si incontinence, il existe une recherche des incontinences induites (fécalome, infection urinaire, environnement, etc..,)

4- Si incontinence, il y a une recherche étiologique clinique (ex. bilan neurologique, urologique,

5- II existe une évaluation du retentissement de l'incontinence sur la vie du patient

6- La prise charge tient compte en premier lieu du souhait du patient

Référence 2 : Le service assure une prise en charge des patients incontinents et une prévention pour les patients à risque

Critères

1- II existe une prise en charge pluridisciplinaire (infirmière, aide-soignant, ergothérapeute, psychologue, kinésithérapeute, etc...)

2- Il existe des personnels infirmiers formés conseil (référent)

3- II existe du matériel adapté (WC, chaise toilette, bassin, urinal, protections)

4- II existe une adaptation de l'environnement (barres d'appui, sonnettes, lumières, signalétique des WC)

5- II existe les moyens nécessaires pour améliorer l'autonomie physique et psychique

6- Le malade peut avoir accès à un kinésithérapeute formé à la rééducation périnéale

Référence 3 : Le service a les connaissances nécessaires pour la compréhension des pathologies urinaires et de leurs traitements

Critères

1. Il existe une formation régulière pour le personnel soignant

Référence 4 : L'évaluation de la prise en charge

Critères

1- II existe une évaluation de l'efficacité de la prise en charge de l'incontinence urinaire (échelles d'évaluation, suivi régulier des patients, réunions de synthèse)

ACTION 5 : AMÉLIORER LA PRÉVENTION DES FUGUES ET LA PRISE EN CHARGE DES MALADES FUGUEURS

Référence 1 : II existe une politique de repérage du risque de fugue

Critères

1- À l'admission, et au mieux avant l'admission, les antécédents de fugue sont recherchés (dossier d'admission, entretien avec le patient et/ou son entourage)

2- À tout moment, une observation relative à un comportement avec risque de fugue est noté sur le dossier de soins

Référence 2 : Le diagnostic du risque de fugue aboutit au déclenchement d'une procédure validée et diffusée auprès des intervenants concernés. Cette procédure comprend au minimum

Critères

1- Le recueil d'informations propres aux patients

- appellations usuelles

- adresses antérieures

- habitudes de vie

- circonstances du déclenchement de la fugue

2- Il existe des moyens d'identification physique, dans le respect des lois et de l'éthique, comme une photo ou une fiche de signalement (droit à l'image, autorisation écrite, non affichage, distribution limitée)

3- II existe pour le malade, un moyen discret d'identification (nom écrit sur un vêtement, un bracelet...)

4- Le signalement du patient à risque est transmis aux accès de l'hôpital

5- La vérification régulière et systématique de la présence des malades fugueurs dans l'unité d'hospitalisation

6- Le renforcement de la surveillance à l'occasion des déplacements hors du service, par exemple, fiche de liaison d'accompagnement

Référence 3 : II existe des stratégies de prise en charge des malades fugueurs

Critères

1- Les soignants sont formés. au mécanisme conduisant à un comportement de fugue et à la prévention de celle-ci

2- Des sorties accompagnées sont organisées en tenant compte du risque de fugue

3- II existe des moyens architecturaux pour limiter et/ou prévenir les fugues et pour éviter toute contention physique

4- Il existe des moyens techniques à visée anti-fugue (porte asservies à la détection incendie, bracelets antifugue, caméra)

Référence 4 : II existe une procédure en cas de disparition d'un malade

Critères

1- La procédure est écrite et validée par les instances de l'hôpital

2- La procédure est connue par tous les intervenants concernés et aussi de tout le personnel travaillant sur le site

3- Dans le déroulement de la procédure, le moment où l'administration et les proches sont avertis est défini clairement

4- L'organisation des recherches suit une méthode décrite dans la procédure tenant compte des spécificités locales (architecture, existence d'un service de sécurité, environnement)

5- La procédure décrit la conduite à tenir autour du malade (cessation des recherches, visite médicale, mesures de prévention renforcées)

6- Un rapport est systématiquement rédigé après une fugue

DOULEURS ET SOINS PALLIATIFS

GROUPE DE TRAVAIL

Docteur Alain BAULON
Monsieur Alain BURDET
Docteur Michel BENHAMOU Joffre Dupuytren
Madame Michèle DELAHAYE Paul Brousse
Madame Françoise ELLIEN Georges Clémenceau
Docteur J-Marie GOMAS Sainte Perine
Madame Monique HAREL Charles Foix
Docteur Alain JEAN La Rochefoucault
Monsieur Guillaume LEBRETON DPM
Docteur Véronique MORIZE Pitié-Salpêtriére Madame
Martine PIEL Bicêtre Madame
Annie PIETROGNANI Sainte Penne
Madame M.F PISONERO Charles Foix
Docteur Annick SACHET Charles Foix
Docteur Renée SEBAG-LANOE Paul Brousse


ENGAGEMENT DE L'HÔPITAL

Référence 1 : L'hôpital a engagé une politique spécifique de prise en charge de la douleur et d'organisation des soins palliatifs

Critères

1- II existe dans l'hôpital une activité structurée en soins palliatifs

- Il existe une unité individualisée avec un projet de fonctionnement et des objectifs écrits, et/ou

- une équipe mobile de soins palliatifs avec un projet de fonctionnement et des objectifs écrits ( voir annexe 1) et/ou

- un référent médical ou infirmier en soins palliatifs dans chaque service

- L'hôpital a passé une convention avec des associations de bénévoles formés aux soins palliatifs

2- Dans la mesure du possible, l'hôpital s'engage à assurer en permanence aux services des quotas de personnels arrêtés dans les projets de services ou d'établissement

3- Dans la mesure du possible, les personnels absents sont remplacés à qualification égale

4- Un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) a été créé dans l'hôpital

5- - Le CLUD se réunit régulièrement

- Le CLUD diffuse ses recommandations aux services cliniques

6- II existe une consultation de la douleur dans l'hôpital

7- La consultation de la douleur satisfait aux critères réglementaires d'organisation

8- La consommation d'antalgiques fait l'objet de bilans spécifiques

9- II existe un groupe de> réflexion éthique pluridisciplinaire au sein de l'hôpital ouvert à tous

10- Ce groupe se réunit régulièrement

11- Une analyse régulière du nombre de décès est effectuée

12- - Par l'hôpital

- Dans chaque service

Référence 2 : La formation et le soutien du personnel sont adaptés aux besoins du malade et du soignant .

Critères

1- L'hôpital met en oeuvre une politique de formation des personnels en matière de soulagement de la douleur et des soins palliatifs

2- - Le CLUD participe à l'organisation du programme de formation

- Chaque service connaît le programme de formation

3- Le contenu des formations sur la douleur et les soins palliatifs est identifié précisément et donne lieu à une évaluation

4- - Un recensement des personnels formés dans chaque service est effectué annuellement

- Des réunions de coordination entre les personnes formées sont effectuées

5- L'hôpital favorise l'émergence de mesures spécifiques en faveur du soutien des soignants, leur modalités d'actions ont été définies

6- Les instances de l'hôpital et les services cliniques ont réfléchi aux modalités d'écoute et de soutien des soignants

Référence 3 : Les relations avec les familles et les proches sont traitées de manière appropriée

Critères

1- Il existe des recommandations écrites sur l'aménagement des horaires de visite pour les familles des patients en fin de vie

- Il existe dans l'hôpital des recommandations écrites en vue de faciliter la visite des jeunes enfants

- Il existe des recommandations écrites en vue de faciliter la prise de nouvelles par téléphone

- Il existe des recommandations en vue d'informer les familles de l'aggravation du malade

- Il existe dans l'hôpital des recommandations écrites en vue d'annoncer le décès à la famille

- Il existe dans l'hôpital des recommandations écrites permettant le respect des croyances et des rites religieux par les malades et leurs familles

2- Ces recommandations sont diffusées à tous les services par la Direction

3- Il existe une procédure de recensement des plaintes et des lettres de remerciements relatives à la prise en charge de la douleur et l'accompagnement de fin de vie

4- - Les services cliniques font systématiquement parvenir ces ca urders à la direction

- La direction renvoie annuellement aux services une synthèse des courriers reçus

5- II existe une possibilité de lit d'accompagnement et/ou de chambre pour un proche

6- Les services cliniques ont fait connaître leur organisation

Référence 4 : Le décès du malade fait l'objet de recommandations spécifiques

Critères

1- - Il existe des recommandations écrites rappelant aux personnels concernés les règles qu'il est convenable d'observer, pour le respect des rites, la toilette mortuaire et la présentation du corps

- Il existe des recommandations écrites rappelant les délais de conservation du corps dans le servi ce

- Il existe des recommandations écrites rappelant aux personnes concernées la manière de procéder à l'inventaire des biens d'un malade décédé

- Il existe des directives concernant les modalités de remise des biens à la famille

2- Ces règles sont diffusées et observées

3- II existe des recommandations écrites concernant l'accompagnement du corps des services cliniques à la chambre mortuaire

4- - Le personnel de la chambre mortuaire a été spécifiquement formé à l'accueil des personnes en deuil

- Les familles ont accès à la chambre mortuaire le week-end, et les jours fériés

5. L'aménagement de la chambre de recueillement a fait l'objet d'une réflexion spécifique avec le personnel soignant

6- Les conditions d'utilisation de ce lieu de présentation des corps sont connues des services

7- L'hôpital a mené avec les services une réflexion sur le délai durant lequel un lit peut rester vide après le décès d'un patient

8- Les services cliniques ont eu connaissance de ce travail et de ses conclusions qu'ils observent

9- Il existe dans l'hôpital une démarche de soutien des familles en deuil

10- Il a été demandé à chaque service d'élaborer des modalités de soutien

ENGAGEMENT DES SERVICES CLINIQUES

Référence 1 : L'équipe médicale et soignante de chaque service prend en charge avec compétence l'évaluation et le traitement de la douleur aiguë et chronique

Critères

1- L'équipe connaît les différents types de douleur

2- Les soignants ont suivi une formation

3- L'équipe possède une procédure d'évaluation de la douleur et l'applique à tous les malades

4- La présence de cette procédure est vérifiable dans chaque dossier de soins

5- L'équipe suit les recommandations de l'OMS dans l'utilisation des antalgiques

6- Il existe des protocoles d'utilisation des antalgiques et d'adaptation des posologies.

7- L'équipe a accès 24 h / 24 aux antalgiques majeurs

8- Toutes les infirmières en connaissent les modalités d'accès

9- II peut être fait appel à l'Équipe Mobile de Soins Palliatifs ou à un référent

10- Le protocole d'appel est connu de tous les médecins et soignants

11- Les protocoles et procédures utilisés sont validés au niveau de l'hôpital (CLUD, équipe mobile de soins palliatifs)

12- Chaque cadre médical et soignant des unités connaît les recommandations du CLUD les diffuse et veille à leur application

Référence 2 : Dans le cadre des soins palliatifs, les praticiens et les soignants du service ont défini des protocoles prenant en charge d'autres symptômes

Critères

1- Certaines situations critiques ont fait l'objet d'un protocole d'évaluation et de traitement en vue de prise en charge palliative :

- les nausées et les vomissements

- la constipation sévère

- les soins de bouche

- l'encombrement et la dyspnée

- l'anxiété argué et les états confusionnel

- les plaies cutanées

2- - Les protocoles d'évaluation et de traitement des symptômes sont connus, écrits, disponibles et actualisés dans les services

- Ces protocoles ont été validés par le cadre expert et l'équipe mobile de soins palliatifs, si elle existe

- L'application de ces procédures est évaluée

3- L'utilisation et le suivi de ces protocoles d'évaluation et de traitement se fait après analyse clinique pluridisciplinaire de la situation

4- Médecin(s) et soignants analysent conjointement les symptômes et la situation clinique, avec l'équipe mobile de soins palliatifs si besoin. lls tiennent compte du désir du malade dans l'organisation et la prescription des soins

Référence 3 : II existe dans les unités de soins un réel travail d'équipe

Critères

1- Il existe des réunions pluridisciplinaires d'unité pour analyser la situation de chaque malade au cours de son hospitalisation et après son décès

2- - Ces réunions sont régulières, fixées à l'avance

- Le médecin senior de l'unité et le cadre infirmier, le psychologue et l'assistante sociale sont présents avec les autres soignants

- Une réunion pluridisciplinaire d'unité peut être organisée rapidement si la situation d'un malade le nécessite de façon imprévue

3- Il est proposé un soutien spécifique des équipes soignantes

4- - Des groupes de paroles avec un intervenant extérieur aux soins sont organisés pour les soignants qui le souhaitent

- Il est réalisé chaque année une évaluation écrite de cette action

Référence 4 : La famille et les proches du malade sont écoutés, informés et associés

Critères

1- Avant l'entrée du malade ou pendant son hospitalisation, il existe un entretien avec sa famille ou ses accompagnants

2- - L'entretien se déroule dans un local adapté

- L'entretien réunit médecin et cadre infirmier de l'unité, l'assistante sociale est présente

- Les données de cet entretien son consignées dans le dossier du malade

- Un document informatif sur le service et l'unité de soins, leur fonctionnement, est remis à cette occasion

- Il est convenu de faire le point sur le séjour du malade dans un délai fixé lors de cette consultation

3- La famille est tenue au courant du déroulement du séjour du malade

4- - Le document informatif d'entrée contient les renseignements pratiques mis à jour concernant le séjour

- Les prises de décision de soins importantes ou les situations d'aggravation clinique font l'objet d'un entretien informatif

5- Un membre de la famille qui le souhaite peut demeurer la nuit auprès d'un malade en fin de vie

6- Il existe la possibilité d'utiliser un matériel de repos

Référence 5 : Il existe la possibilité de faire appel à une association de bénévoles formés aux soins palliatifs pour le soutien et l'accompagnement des malades en fin de vie et de leurs proches

Critères

l- Ces associations, reconnues par la direction de l'établissement, interviennent avec l'accord du chef de service et du cadre infirmier du service

2- Le chef de service et le cadre infirmier ont eu un entretien préalable avec les responsables des associations avec lesquels ils ont fixé les objectifs, les modalités et les limites de leurs interventions

3- Les conditions d'intervention des bénévoles ont été fixées et consignées sur un contrat co-signé par la convention

4- - Les cadres médicaux et infirmiers ont à leur disposition des protocoles concernant les modalités d'intervention des bénévoles

- Les soignants utilisent cette possibilité après concertation pluridisciplinaire et accord de la famille du malade

- Il existe des contacts réguliers entre les soignants et les bénévoles

5- Les actions d'accompagnement par les bénévoles font l'objet d'un suivi régulier

6- Il existe une évaluation des actes d'accompagnement présentée annuellement au Conseil de service

Référence 6 : Le service a eu une réflexion spécifique concernant le décès du malade

Critères

1- - Il existe un matériel nécessaire à la toilette mortuaire à la disposition des soignants

- L'heure de la levée du corps et/ou la date des funérailles sont connues des membres de l'équipe

- Les soignants sont autorisés à s'absenter pour assister à la levée du corps et aux funérailles

- La famille est informée qu'elle a la possibilité de revenir parler de la personne décédée avec un membre de l'équipe

2- La procédure est connue des soignants et applicable

3- Les circonstances, l'heure et la date du décès figurent dans le dossier médical et le dossier infirmier

4- La présence de cette information est contrôlée dans le cadre de l'évaluation du dossier du malade

Référence 7 : La politique du service concernant la prise en charge de la douleur et les soins palliatifs est régulièrement réévaluée et validée

Critères

1- Tout soignant peut s'exprimer et donner son avis sur la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs dans son service

2- - Il est possible d'aborder ces sujets en réunion pluridisciplinaire à propos de situations vécues dans une unité

- Il est possible d'aborder ce sujet dans le cadre des questions diverses abordées lors des conseils de service

3- Ces actions sont inscrites régulièrement à l'ordre du jour du Conseil de service

4- Les responsables médicaux et soignants y présentent un rapport annuel d'activité sur la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs

DÉMENCE

GROUPE DE TRAVAIL

Professeur François PIETTE

Madame Marie- Laure LOFFREDO

Docteur Joël ANKRI Sainte Perine

Madame Jocelyne de ROTROU Broca

Docteur Nathalie DOBIGNY Sainte Perine

Docteur Patrick FREMONT CH de Lagny

Madame C. GEOFFRE Charles Foix

Madame Caroline LECRU Sainte Perine

Docteur Claude LIDY Fernand Vidal

Docteur Florence MAHIEUX-LAURENT Tenon

Docteur Nicole OKRA-PODRABINEK Vaugirard

Docteur Pascale PRADAT-DIEHL Pitié-Salpêtrière

C. COURTOIS

A-S. RIGAUD

Introduction

Il importe :

- que l'identification des diverses démences et des troubles associés soit précoce au sein de tous les services hospitaliers afin d'organiser des projets de soin efficients ;

- que la prise en soins des démences soit professionnelle c'est à dire implique un diagnostic précis, et un respect de l'identité et de la dignité du malade ;

- que cette prise en soin compétente concerne le malade âgé ayant des troubles cognitifs quelque soit son lieu d'hospitalisation.

Il faut éviter de ne confier les déments qu'à des "spécialistes" ou des unités spécialisées (qui seront donc de Psychiatrie ou de Neurologie) mais à des référents et à des équipes d'évaluation.

Les démences font partie des compétences spécifiques des gériatres sous réserve d'un accès du malade à l'avis du neurologue ou du psychiatre si nécessaire.

Référence 1 : Le diagnostic positif et étiologique, des démences, et des troubles du comportement, est établi en suivant la terminologie et les critères internationaux reconnus dans la littérature.

Critères

1. Le dossier du patient comporte une description sémiologique des troubles et une discussion diagnostique rédigée par le médecin du service ou par un consultant stipulant les éléments permettant de fixer un diagnostic en référence à ces critères

2. Les critères diagnostiques des démences et des troubles du comportement communément observés dans le service sont disponibles et consultables en un lieu donné du service

Référence 2 : Le diagnostic des démences et des troubles du comportement est posé par un médecin référent dans ces domaines quel que soit le lieu où le malade est hospitalisé.

Critères

1. Un ou plusieurs médecins référents dans ces domaines est (sont) accessibles dans chaque hôpital accueillant des malades âgés

2. Ces médecins appartiennent à une structure définie. Il peut s'agir d'un groupe de consultants réguliers, d'une unité mobile, ou d'une unité ou service d'hospitalisation pourvue de lits

3. L'unité référente dans le domaine inclut un psychologue formé à la neuropsychologie pour le diagnostic et le suivi des patients

4. L'unité référente dans la démence dans chaque hôpital développe une structure pour le diagnostic ambulatoire des démences (hôpital de jour diagnostique par exemple)

5. Un médecin référent se définit par sa participation à une équipe qui effectue des soins, de l'enseignement et/ou de la recherche clinique sur la démence.

Il est en outre rappelé que réglementairement seuls les neurologues, psychiatres et gériatres peuvent prescrire des médicaments cholinomimétiques

6. L'hôpital dispose des lois et règlements actualisés concernant l'information et le consentement aux soins et l'application de ces principes à des populations particulières.

La connaissance de ces textes est partagé entre les équipes des services contentieux de l'administration et celle de l'unité spécialisée dans la démence

7. Tout malade âgé hospitalisé pour lequel le diagnostic de démence (ou l'existence de troubles cognitifs ou comportementaux) est évoqué sur la lettre du médecin traitant ou dans le dossier d'hospitalisation a accès à

l'avis d'un médecin référent de l'hôpital, dès les premiers jours de son hospitalisation

Référence 3 : Les différentes étapes diagnostiques et thérapeutiques vis-à-vis d'un malade atteint de démence ou de troubles du comportement nécessitent une coopération entre l'équipe et l'entourage du patient.

Critères

1. La reconstitution de l'anamnése, l'inventaire des maladies associées neurologiques, psychiatriques, somatiques, la connaissance des traitements et toxiques reçus sont nécessaires au diagnostic et doivent être obtenus de la part de quelqu'un qui connaisse au moins partiellement le patient (famille, voisin, médecin traitant)

2. Les informations sur la nature des troubles, leur gravité et les modalités de leur prise en charge doivent être données à l'entourage par le médecin référent. Celui -ci s'abstiendra toutefois de fournir ces informations à l'entourage lorsqu'il estime qu'elles sont susceptibles de nuire à l'intérêt du patient

3. Quand il n'existe pas de support familial ou autre, le maintien à domicile nécessite que l'unité référente ait mis en place des aides provenant des secteurs sanitaire et social dans le but de "récréer" un entourage

4. L'information relative aux traitements médicamenteux est donnée au patient et à l'entourage

5. Avant chaque nouvelle prescription médicamenteuse, l'inventaire des autres traitements reçus est fait avec le patient et avec l'entourage dans le but d'éviter les interactions nuisibles

6. L'instauration d'un traitement médicamenteux fait l'objet d'une réflexion préalable sur l'observance permettant de choisir entre auto-administration et administration contrôlée par un tiers

7. L'entourage est informé du projet de prise en charge non médicamenteuse. Ceci concerne les patients ambulatoires mais aussi les patients hospitalisés grâce à une information claire est accessible

8. Le retentissement psychologique de l'état du patient sur l'entourage est évalué systématiquement, et, si nécessaire, une prise en charge doit être proposée

9. Pour toute décision médicale importante (intervention chirurgicale, transfert, etc...) le médecin fournit une information précise au patient et à l'entourage et, chaque fois que possible, tente de recueillir leur assentiment

10. Les différents entretiens entre un membre de l'équipe et l'entourage doivent être clairement consignés sur le dossier du patient

Référence 4 : Pour tous les patients hospitalisés plus d'un mois et chez qui le diagnostic de démence a été posé, une prise en charge non médicamenteuse des troubles cognitifs et/ou du comportement devra être discutée, proposée, évaluée et adaptée aux divers stades de la maladie.

Critères

1. Les patients hospitalisés et les patients ambulatoires de proximité ont accès à une prise en charge des troubles cognitifs et des troubles comportementaux. L'équipe de prise en charge est pluridisciplinaire et comprend, outre un psychologue des personnels spécialisés en rééducation : orthophoniste, ergothérapeute, psychomotricien, kinésithérapeute...

2. Le dossier du patient comporte à intervalles réguliers, au moins semestriels, l'évaluation de l'adaptation de cette prise en charge.

3. Les approches thérapeutiques ambulatoires ou hospitalières sont personnalisées en fonction des besoins du patient (stimulation individuelle ou collective, choix des intervenants...) et consignées dans le dossier

4. Pour les patients ambulatoires ne pouvant pas être pris en charge sur place, le service dispose d'une liste régionale des thérapeutes libéraux et des structures hospitalières ou extra-hospitalières assurant cette prise en charge des troubles cognitifs et/ou comportementaux

5. Les séances de prise en charge non médicamenteuse des troubles cognitifs et/ou comportementaux chez les patients ambulatoires et hospitalisés sont disponibles à un rythme d'au moins une fois par semaine

Référence 5 : L'instauration d'un traitement psychotrope en urgence vise à contenir les comportements dangereux du malade pour lui -même ou pour l'entourage. Ce traitement est prescrit pour une durée courte, de quelques jours et sera adapté ensuite par le médecin référent qui définira la conduite à tenir ultérieure.

Critères

1. Des recommandations de traitement psychotrope d'urgence sont établies dans chaque hôpital avec l'équipe référente. La mise à jour de ces recommandations est faite en fonction de l'évolution des connaissances et doit être au minimum annuelle

2. Les recommandations en vigueur sont disponibles dans les lieux de soins (urgence, salle de soins, etc...)

Référence 6 et Référence 7

Préambule

La prescription de médicaments psychotropes au long cours repose sur la description précise et l'interprétation nosologique des troubles comportementaux qui peuvent soit relever d'une affection psychiatrique sans démence, soit relever d'une affection psychiatrique co-existante avec la démence, soit enfin rentrer dans le cadre des troubles comportementaux induits par une démence sévère.

Référence 7 : Les objectifs du traitement psychotrope au long cours de première intention des maladies psychiatriques co-existantes avec la démence, et des troubles comportementaux induits par une démence sévères sont :

1. d'améliorer les symptômes gênants pour le malade.

2. de ne pas altérer l'autonomie ou ce qu'il reste de qualité de vie.

3. de ne pas aggraver l'évolution des fonctions cognitives et notamment de ne pas s'opposer à l'action des traitements visant à les stimuler (exemple : médicaments à action anticholinergique).

4. si possible d'améliorer le confort de l'entourage.

5- On vérifie que les objectifs du traitement de première intention ont été atteints en comparant l'état avant l'instauration du traitement et celui observé quelques semaines ou mois après le démarrage de celui-ci

6 Après l'échec éventuel des médicaments de première intention, susceptibles à priori d'atteindre les 4 objectifs (exemple : thymoanaleptique), des médicaments de deuxième intention dont on peut prévoir qu'ils n'atteindront pas les 4 objectifs

(exemple : neuroleptiques) pourront être ajoutés ou substitués au traitement précédent

7. Dans le cas d'emploi au long cours de médicaments de deuxième intention, on effectue une recherche régulière de la dose minimale utile, voire de l'opportunité de la poursuite du traitement

8. Les tentatives de réduction de doses et d'arrêt des traitements de deuxième intention au long cours sont consignées dans le dossier

Référence 8 : Bien que les malades atteints de démence, et/ou de troubles comportementaux (état dépressif notamment) ne réclament pas nécessairement de traitement, ils ont droit pendant toute leur hospitalisation à une prise en charge thérapeutique des affections précédentes ainsi que leurs maladies associées et intercurrentes selon l'état actuel des connaissances.

Critères

1. L'absence éventuelle d'utilisation d'une thérapeutique efficace dans le cas du malade est exposée et justifiée dans son dossier

Référence 9 : La formation du personnel et l'expression du vécu des soignants des unités référentes sont organisées pour une bonne prise en charge des patients.

Critères

1. Chaque membre du personnel bénéficie pendant sa première année d'exercice dans une unité référente d'une formation où seront abordés les thèmes suivants :

- la démence et les troubles du comportement

- le projet de vie et le projet de soins de l'unité,

- la prise en charge au quotidien des personnes démentes et/ou ayant des troubles du comportement.

Une partie au moins de cette formation est faite par un psychologue et/ou un psychiatre

2. Chaque membre du personnel de l'unité référente bénéficie au minimum tous les deux ans d'une formation sur la démence et les troubles du comportement

3. Des modalités d'expression du personnel sur les troubles comportementaux des patients sont proposées dans l'unité au rythme d'au moins une fois par mois. Tous les personnels sont invités à venir s'exprimer. Elles sont animées par un psychologue ou un psychiatre.

Référence 10 : L'architecture des locaux accueillant des malades âgés déments et/ou ayant des troubles du comportement doit être conçue pour contribuer à limiter et/ou à prendre en charge ces troubles.

Critères

1. L'existence d'espace intérieur de déambulation, la possibilité d'accès à des espaces extérieurs jardins clos, etc...) sont des aménagements à même de contribuer à limiter ou à prendre en charge la déambulation et les troubles du comportement

2. Un lieu de vie accessible à tous les patients existe. Tous les patients ont la possibilité d'y séjourner, d'y prendre leur repas, etc..., s'ils le souhaitent

3. L'existence d'un local où les malades insomniaques peuvent venir la nuit sans gêner les autres est un aménagement à même de contribuer à limiter ou à prendre en charge la déambulation et les troubles du rythme nycthéméral

4. Toute construction ou rénovation d'une unité susceptible d'accueillir des malades âgés déments et/ou présentant des troubles du comportement, tels déambulation et/ou troubles du rythme nycthéméral fait l'objet des aménagements architecturaux prévus aux critères 10.1 à 10.3

ANNEXE

Réflexions générales du groupe pouvant être réutilisées par d'autres groupes

L'information au patient sur sa maladie doit lui être donnée avec discernement et dans son intérêt.

Les services se sont organisés pour améliorer l'accueil et le quotidien des patients âgés, II existe un projet de service écrit. Il existe des réunions d'équipe pluridisciplinaire regroupant médecins, soignants, cadres, psychologues, assistants sociaux, personnels de rééducation, etc... Ces réunions sont au moins bimensuelles.

Il existe une animation pour l'ensemble des patients âgés hospitalisés.

La recherche clinique doit être encouragée à l'AP-HP. Notamment l'administration hospitalière doit jouer un rôle facilitateur et incitatif à partir des lois : pour les autorisations de lieu de recherche, pour la promotion des projets de recherche, pour les prélèvements d'organes post-mortem à des fins scientifiques, etc...

Lorsqu'une maladie nécessite pour son diagnostic de certitude la pratique d'examens anatomopathologiques qui n'ont pas été réalisés du vivant du malade, pour des raisons éthiques ou pratiques, la réalisation de ces examens post-mortem doit être facilitée par l'administration hospitalière afin de disposer de diagnostics fiables.

PATHOLOGIES SPÉCIFIQUES DU SUJET ÂGÉ

BONNES PRATIQUES CLINIQUES SPÉCIFIQUES

DES PATHOLOGIES GÉRIATRIQUE

GROUPE DE TRAVAIL

Professeur Robert MOULIAS

Monsieur Olivier COLIN

Madame Pierrette CLÉMENT Corentin Celton

Docteur Nicole CHARRASZ Joffre

Docteur Olivier HENRY Charles Richet

Monsieur LABORDE Joffre

Madame Geneviève MARCHALOT Corentin Celton

Madame Monique MARZAIS Charles Foix

Madame Patricia MICHOT René Muret Bigottini

Docteur Marie-Bénédicte PEROL Broca .

Madame BERYL WILSIUS Albert Chenevier

Docteur Michel ROGER Sainte Perine

RÉFÉRENTIEL PRÉVENTION ET TRAITEMENT DE L'ESCARRE

II faut tendre vers le zéro escarre. Pour cela, il faut prévenir. Lorsqu'il y a échec de la prévention on peut encore guérir.
Le soin d'escarre, comme tout soin médical est le résultat d'une coopération entre médecins et soignants.

À L'HÔPITAL
Critères
1- Une politique de prévention et de traitement de l'escarre est définie

SERVICE
Critères
1- Les protocoles de prévention de l'escarre sont écrits
2- Les protocole de traitement de l'escarre sont écrits

RÉFÉRENTIEL HYGIÈNE CORPORELLE ET CONFORT

Le malade âgé est souvent dans l'incapacité d'assurer sa propre toilette et sa propre hygiène, à la suite des handicaps moteurs ou psychiques ou les deux associés.

À L'HÔPITAL
Critères
l- Le projet du service de soins infirmiers a défini les orientations de soins d'hygiène spécifiques aux malades âgés

SERVICE
Critères
1- Le soignant préserve la pudeur du malade âgé pendant les soins d'hygiène et de confort
2- Le soignant tient compte du handicap physique et/ou psychique
3- Le soignant met les prothèses (auditives, dentaires, lunettes), ou fait faire à la personne âgée, après les avoir nettoyées
4- Le soignant met à la personne âgée des vêtements adaptés à sa taille
5- Le soignant tient compte de l'évaluation de l'élimination urinaire et/ou fécale pour mettre si nécessaire, une protection à usage unique
6- Le soignant applique un plan de soins individualisé d'apprentissage adapté à chaque malade
TROUBLE DE LA MARCHE Introduction
La marche est un acte de déplacement constitué d'un enchaînement de déséquilibres à chaque fois rattrapés. Cette activité met en jeu quatre systèmes :
L'atteinte de l'un ou de plusieurs de ces systèmes entraîne des troubles de la marche.
De plus la marche est un acte volontaire qui répond à une motivation

Critères
1- Une procédure de dépistage et d'identification précoce des troubles de la marche chez les sujets âgés est appliquée
2- Un protocole de prévention et de prise en charge spécifique et précoce des troubles de la marche est appliqué chez tout sujet âgé
3- L'établissement dispose d'indicateurs de suivi de ces protocoles
TROUBLES DE LA DÉGLUTITION

Les troubles de la déglutition sont la première cause d'infection nosocomiale sévère chez le malade âgé. Nul soignant ne doit les ignorer chez son malade

Critères
1- Un interrogatoire et un examen clinique systématiques recherchent les troubles de la déglutition
2- II existe un protocole et/ou un plan de soins concernant la prise en charge des troubles de la déglutition
3- Le malade à risque dispose d'un matériel d'aspiration à proximité
4- Des séances de formation concernant la manoeuvre de Heimlich sont organisées
RÉFÉRENTIEL FORMATION

La gériatrie ne s'invente pas. Les services non gériatriques accueillant des malades âgés doivent être formés à ce soin. La gériatrie fait partie de la médecine. Les services gériatriques doivent être formés aux progrès de soins dans les autres disciplines.

À L'HÔPITAL

Référence 1 : Il existe une politique de formation

Critères

1- Gérontologique

2- Non gérontologique

Référence 2 : II existe un budget spécifique pour les différents professionnels

Critères

1- Médecins

2- Cadres infirmiers

3- infirmier(es)

4- Aides-soignantes

5- Paramédicaux spécialisés

6- Psychologues

7- Autres

SERVICE

Référence 1 : Le conseil de service a validé le plan de formation

Critères

1- Gérontologique

2- Non gérontologique

Référence 2 : L'obligation de formation continue est réalisée chaque année pour...

Critères

1- Chaque professionnel

AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES

MOYENS ET STRATÉGIES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES
Critères

1. Un ECG est disponible en permanence dans chaque unité

2. Un appareil de mesure automatique de la pression artérielle est accessible dans le service

3. 02 et micromanomètres sont accessibles immédiatement dans chaque unité

4. Le diagnostic et les traitements de l'insuffisance cardiaque sont étayés par une échographie-doppler

5. Il existe un protocole de surveillance adapté à chaque patient

6-. Les facteurs de risque de thrombose veineuse profonde (TNP) sont systématiquement recherchés

7. Des protocoles de convention des TNP sont appliqués en cas de risque reconnu ou de risque élevé

8. Le malade à risque peut bénéficier d'un examen par écho doppler vasculaire des membres inférieurs

9. Les risques d'ischémie critique des membres inférieurs sont recherchés systématiquement

10. Les artères des membres inférieurs peuvent être examinées par un doppler portable disponible dans le service

LA IATROPATHOLOGIE

RISQUE MAJEUR EN MÉDECINE DU SUJET ÂGÉ

Avec des conséquences sur :

- la morbidité et la mortalité

- la démarche qualité

- L'éthique

- l'économie de la santé

Problématique

Modification physiologiques et pathologiques multiples ayant des conséquences pharmacologiques et pharmacodynamiques.

Fréquence de la polypathologie et, donc, de la polymédicamentation.

=> Risque majeur de iatropathologie avec des conséquences souvent plus graves chez le sujet âgé

Objectif : diminuer la iatropathologie du sujet âgé

- Actions :

Insister sur l'importance de ce problème ; former et informer les divers intervenants y compris le patient. .

- Moyens :

I - Listing dans les ordonnanciers de prescriptions : pour chaque fiche individuelle, noter initialement allergie, poids, clairance de la créatinine, thérapeutique en cours.

II - Noter systématiquement. les incidents et accidents iatrogéniques (fiche spéciale ?)

III - Mode de dispensation nominative des médicaments et chariots de médicaments adapté

IV - Amélioration de la question de l'information sur les médicaments (médecins, soignants, pharmacie, industrie pharmaceutique)

- Évaluation :

- Incidences survenues des incidents ou accidents iatropathologiques dans le service (en tenant compte du nombre de médicaments par malades)

- Protocole de réévaluation des prescriptions en général et en particulier pour certaines familles

. anticoagulant

. AINS

. antibiotique

- Évaluer et sensibiliser régulièrement à la qualité de la gestion de l'ordonnancier (identification prescripteur, patient, standards de prescription)

En cas de prescription informatisée, disposer d'un outil évaluant des interactions médicamenteuses potentielles. .

Conclusion

Vigilance élevée et permanente

Experts

Docteur Joël ANKRI

Commission du Médicament

Professeur Hervé ALLAIN

Laboratoire de Pharmacologie Hôpital de Pontchaillou - Rennes

Avec la participation de

Professeur Marc BERTHEL

Service de Gériatrie Hôpital de AL Robertsau - Strasbourg

Monsieur Jean-Marc CHERON

Pharmacien Chef Hôpital Sainte-Perine (AP/ HP) - Paris 16°

RECOMMANDATIONS POUR DIMINUER LA IATROPATHOLOGIE

Critères

1. Une bonne connaissance de l'état de chaque personne âgée traitée précède la prescription

- allergie(s)

- poids

- albuminémie

- clairance calculée de la créatinine (Cockrofl)

- hydratation

- glaucome

- antécédents oesogastriques

2. Il y a hiérarchisation des priorités thérapeutiques, par exemple en vital, important, utile, de confort avec une correction des objectifs thérapeutiques en fonction de l'âge (ex : diabète)

3. Il y a révision systématique des prescriptions, à l'entrée et périodiquement, par exemple :

- une fois par semaine en court séjour

- deux fois par mois en moyen séjour

- une fois par mois en long séjour

4. Il y a une formation et une information des patients et de l'entourage (conformité et adéquation de la présentation)

5. Le Comité local du médicament a une politique de prévention de la iatropathologie

octobre 2003
Éditique : Dr Lucien Mias

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