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Qu'est-ce que la
santé
? 7
pages
Évolution du
concept
- « La
santé a remplacé le salut »
G. Canguilhem, Le normal et le
pathologique, PUF, Paris, 1991.
- « Comment allez-vous du ventre »,
était au Moyen-Âge la manière de
s'aborder en ces temps ou l'occlusion due à l'appendicite
empêchant « d'aller du ventre » causait
la mort.
- Cette expression entraînait une
réponse de type « Bien, je ne suis pas malade,
grâce à Dieu » au temps ou
sévissait la peste et où assurer le salut de son
âme était le but de qualité de sa vie.
- Actuellement la réponse au «
Comment allez-vous ? » est souvent devenue «
Ça va, mais j'ai des soucis professionnels...». La
maladie n'est plus seule en cause dans la notion de santé,
de qualité de la vie...
- L'absence de maladie est devenue un droit,
presqu'un dû... À notre époque, l'homme
bien portant est un malade qui s'ignore de moins en moins.
- Bref survol de l'évolution de la
notion de santé
- Depuis la nuit des temps le
souci premier des hommes est de se nourrir et de se mettre à
l'abri.
- Le néolithique a été
un tournant : les hommes sont devenus agriculteurs
sédentaires. Des savoirs pluriels, fonction des lieux
géographiques, se sont alors accumulés au fil des
siècles et transmis oralement. Ils étaient
orientés sur le prendre soin de la survie de l'individu et
du groupe car la précarité des ressources
alimentaires était partout présente et la
naissance était un passage à risque.
- L'expérience s'est accumulée et
des savoirs empiriques
basés sur l'utilisation des plantes se sont
précisés. Transmis par tradition
orale familiale au début, les écrits issus de ces
pratiques furent diffusés à
l'université mais aussi par les colporteurs qui parcouraient
la France, jusqu'au début du XX° siècle.
En ces temps là, la
santé était de bien se porter, sous
entendu sur ses jambes.
- La première édition du
Dictionnaire de l'Académie française, en 1694
mentionne entre autre au mot Santé : Estat de celuy qui est
sain, qui se porte bien. .../...On appelle, Billet de santé,
l'attestation que les Officiers ou Magistrats des lieux donnent en
temps de peste, pour certifier qu'un voyageur ne vient pas d'un lieu
suspect..
- Au XVIII° siècle s'ouvre
l'ère pastorienne et la découverte des microbes va modifier l'approche
des risques de la vie : l'hygiène individuelle et les
actions sociales contre la diffusion de microbes permettait d'entrevoir
une vie sans maladie physique (tétanos, tuberculose,
typhoïde,etc.). La
santé fut définie comme l'absence de maladie.
- La découverte de la pénicilline
et autres antibiotiques qui permettent de guérir de
nombreuses maladies conduit l'OMS, après la guerre de
1940/45, à définir la santé comme un
« état complet
de bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas
seulement en l'absence de maladie ou d'infirmité ».
- La population était surtout rurale en
ces temps là et l'environnement, naturel, n'était
pas un élément à intégrer
dans la définition de la santé.
- L'urbanisation croissante et les différences
de développement économique en fonction des lieux
géographiques du monde, vont amener à
reconsidérer le rôle de l'environnement.
- René Dubos propose alors une
définition intégrant l'épanouissement
de chacun dans le milieu ou il vit.
- La notion de "qualité
de la vie" fait son entrée. Dans ce cadre les
médecins qui furent en première ligne pour les
actions d'hygiène individuelle et sociale au
siècle dernier, ne sont plus les seuls acteurs en lice pour
promouvoir la santé.
Définitions
de la
santé
- La
santé est une ressource individuelle et collective.
- Elle se définit d'abord en
négatif par rapport aux notions de mal-être,
maladie, morbidité, douleur, déficience. C'est
«la vie dans le silence
des organes» ; «lorsqu'on la possède on n'y pense
plus» Haut
comité de la santé publique, La santé
en France rapport général, 1994.
- Si l'on y introduit une dimension
sociale et psychologique, alors la santé s'oppose
également à l'incapacité, au
désavantage et au handicap.
- Maladie : altération organique ou
fonctionnelle considérée dans son
évolution ou comme une entité
définissable. (Petit Robert)
- Morbidité : nombre de personnes malades
ou nombre de cas de maladies dans une population donnée
à un moment donné.
- Déficience : altération d'une
structure ou fonction anatomique (déficience physique),
physiologique (déficience sensorielle ou
viscérale) ou psychologique (déficience mentale).
Il s'agit d'un état temporaire ou permanent en
référence à une norme
biomédicale.
- Incapacité : réduction
partielle ou totale de la capacité d'accomplir une
activité d'une façon
considérée comme normale pour un être
humain.
- Handicap : désavantage social
conféré par l'incapacité et la
déficience mais aussi par un environnement
défaillant : pour un individu, le handicap est fonction des
altérations de l'état de santé, des
ressources personnelles, de l'environnement personnel et collectif.
- Dépendance : on utilise le terme de
dépendance lorsque les actes
élémentaires de la vie courante (se nourrir,
s'habiller, se mouvoir, etc.) nécessitent l'aide d'un tiers
pour être effectués. Dans un tout autre contexte
l'on parle de dépendance à des produits toxiques.
- La santé inclut une perception
plus positive, recouvre désormais les notions de bien-être et
d'adaptation à l'environnement physique et social.
- Cette approche dite perceptuelle renvoie au
«ressentir», à ce que G. Canguilhem
appelle «la
vérité du corps» G. Canguilhem ,La Santé : concept
vulgaire et philosophique, Sables, Pin Balma, 1990.
- Elle est
éminemment subjective et variable suivant
l'époque, le lieu, le sexe, la catégorie sociale,
l'âge. Cette dimension «perceptuelle» est
essentielle : c'est à la population de dire comment elle
juge sa santé.
- Cette perception est déterminante :
on sait l'influence sur la maladie du vécu de la maladie.
- On peut s'étonner à cet
égard du décalage qui existe entre mesure
objective et perception subjective de la santé : des
personnes âgées handicapées, des
malades chroniques lourds jugent souvent leur état de
santé satisfaisant.
- La santé,
à notre époque, fait aussi
référence à une recherche
de mieux-être.
- La demande de santé devient aussi une
demande «de corps
performant» beau, jeune, sportif, intelligent...
- La médecine du « désir »
illustrée notamment par les prouesses de l'assistance
médicale à la procréation et de la
chirurgie esthétique, est entrée en
scène.
- Le
territoire de la santé évolue,
il s'étend sous l'effet de la médicalisation
voire de la «médicamentation» croissante
du mal-vivre et des problèmes sociaux mais aussi avec
l'apparition des «bien
portants, médicalement traités»
: femmes enceintes, jeunes enfants, femmes
ménopausées, personnes
âgées...
- La
définition de la santé en 1978 par l'OMS :
«état complet
de bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas
seulement en l'absence de maladie ou d'infirmité».
- Elle présente l'intérêt
d'insister sur les différentes dimensions de la
santé. En envisageant l'aspect physique, psychique et
social, elle ne privilégie pas l'aspect purement somatique
auquel se limite trop souvent l'horizon médical.
- Elle véhicule une vision globale
multidimensionnelle de l'homme. Il a d'ailleurs
été envisagé de modifier la
définition, en ajoutant une quatrième dimension:
la dimension « spirituelle », le sens que l'on
donne à sa vie.
- Cette définition donne en outre de la
santé, une vision positive ne ramenant pas celle-ci
à l'absence de maladie diagnostiquée. En cela,
elle « démédicalise
» la santé. C'est aussi une
définition exigeante et dynamisante, car elle fixe un
objectif très ambitieux .
- Cependant une telle acception de la santé
présente quelques inconvénients : elle pousse la
démédicalisation très loin en
insistant sur l'aspect purement subjectif de la santé.
- C'est le sujet et lui seul qui se dit ou non en
bonne santé, puisque c'est son
«bien-être» personnel qui
définit la santé. Cette subjectivisation aboutit
parfois à des incohérences.
- On peut se sentir en complet
bien-être physique, psychique, social (et spirituel) et
être atteint d'un début de cancer ; elle pousse
l'exigence jusqu'à l'utopie.
- Le bien-être
«complet» peut-il exister ? Comment pourrait-on le
connaître, le mesurer ?
- Plus grave est le caractère «statique» de la
définition.
- La
santé est moins un état, avec la
connotation inerte, voire végétative, que cela
comporte, qu'un processus qui se
déroule dans le temps.
- René Dubos à
complété la définition de l'OMS en
insistant sur l'aspect adaptatif de
la santé qui selon lui est «un état physique et mental,
relativement exempt de gêne et de souffrance, qui permet
à l'individu de fonctionner aussi efficacement et aussi
longtemps que possible dans le milieu où le hasard ou le
choix l'ont placé. »
- La vision de la notion de santé est entendue
non seulement comme un état, mais comme une
réalité dynamique, inscrite dans les pratiques et
les discours de la société toute
entière, une élaboration psychologique complexe
où s'intègrent en une image signifiante
l'expérience de chacun, les valeurs et les informations
circulant dans la société.
Quel est le rapport de
notre
société avec la santé ?
- Comme le concept lui-même, la relation de la
société avec la notion de santé et de
maladie est une construction sociale qui varie dans l'espace et dans le
temps.
- Ainsi que le montrent anthropologues et sociologues
(Foucault, Canguilhem,etc.), les
interprétations et les pratiques sociales autour du normal
et du pathologique, du sain et du malsain portent la marque des
croyances et des idéologies.
- Dans la France d'aujourd'hui se superposent des visions
cosmogoniques et religieuses de la maladie, malédiction
divine ou au contraire rédemption par la souffrance, et des
approches psychologisantes ou étroitement
scientistes.
- Le développement de la
Sécurité Sociale, le progrès
médical, la médiatisation ont modelé
le rapport de la population à la santé :
celle-ci est devenue une valeur
(la santé a
remplacé le salut), une norme (« c'est
pas normal d'être malade »), un droit à être non
seulement soigné, mais guéri ; droit à la
sécurité (tout accident
financièrement réparé), droit à l'enfant
(parfait de surcroît), etc.
- Mais la diffusion des connaissances
médicales, la démocratisation des soins, les
progrès du consumérisme ont aussi
développé la prise de responsabilité
et l'implication des malades dans leur traitement (regroupement des
malades en associations, etc )
- L'évolution de la sphère
privée (c'est au niveau du corps que la santé se
vit ; c'est autour du colloque singulier qu'est bâti le
système soins biomédical curatif) au domaine
public est apparue dans cette fin de siècle.
- La santé physique d'un individu
dépend aussi de la santé des autres
(phénomènes de contagion) et d'un
environnement sain ; met en jeu le rapport des individus à
la société (notamment en termes
d'adaptation, d'insertion et de réseaux d'entraide) et
mobilise des représentations sociales. Le champ collectif
à une large place.
- Le modèle
de soins biomédicaux ne joue qu'un
rôle limité sur le niveau de la
mortalité : il n'explique
qu'entre 10 et 20 % des progrès accomplis dans
ce domaine depuis les années 1950. Même s'il
permet dans une certaine limite de retarder l'entrée en
incapacité, de diminuer la gravité des
déficiences et de protéger la qualité
de la vie, son rôle dans «la
santé» est surdéterminé.
- Une bonne politique de santé ne consistera
pas nécessairement à renforcer le
système de soins, d'autres
actions extérieures au système sanitaire
proprement dit peuvent avoir un effet plus efficace sur la
santé. Ex : ce sont les collecteurs
d'égouts et le lavage des mains qui ont
éradiqué la typhoïde...
Une vision holistique de la
santé
- La santé doit être
envisagée dans une vision globale de l'être humain
considéré comme un tout en osmose avec son
environnement.
- une perspective de la philosophie holistique : face
à l'expérience, chaque
énoncé scientifique est tributaire du domaine
tout entier dans lequel il apparaît.
- Cette notion est loin d'être nouvelle,
elle est contenue notamment dans le concept oriental du Yin et du Yang
: on soigne une personne malade, pas seulement l'organe malade.
- Pour M. Newman (M. Newman :
Theory development in nursing, Philadelphia FA Davis 1979 ),
la vision holistique de la santé se résume en six
points :
- tout d'abord la santé comprend des
états longtemps décrits en termes de pathologie
(ex : un diabétique qui a acquis la connaissance de sa
maladie et qui arrive à la gérer sera
considéré en santé) ;
- la plupart des états pathologiques peuvent
être considérés comme des
manifestations de la manière d'être au monde d'une
personne (influence du stress, du deuil, de l'absence de communication)
;
- la manière d'être au monde de la
personne, qui se manifeste finalement en tant que pathologie, existait
avant le changement fonctionnel ou structurel appelé
maladie.
- la disparition de la maladie ne détermine
pas nécessairement un changement dans la manière
d'exister de la personne. La maladie est un message qui
"prévient" de la nocivité de son comportement ;
- il se peut que, "être malade",
représente pour la personne la seule manière
d'être au monde et de faire le point ;
- la santé est le cheminement vers une
augmentation de l'état de conscience, de lucidité
d'harmonie avec soi, avec les autres et avec la
société dans laquelle la personne vit.
La
«qualité de la
vie» a tendance à remplacer la notion de
"bonne
santé"
- « La
qualité de vie, sous l'angle individuel, c'est ce qu'on se
souhaite au nouvel an : non pas la simple survie, mais ce qui fait la
vie bonne (santé, amour, succès, confort,
jouissances) bref, le bonheur... » Cette
définition d'Anne Fagot-Largeault (1991) est à
l'image de l'évolution des sociétés
occidentales.
- La majorité des populations d'Europe et
d'Amérique ont dépassé le
problème de la faim et de nouveaux besoins passent au
premier plan.
- La qualité de vie n'est pas seulement
composée de données mesurables par un observateur
extérieur. Elle résulte d'un ensemble
d'appréciations objectives (le nombre de journées
passées au lit, le revenu alloué par la
Sécurité sociale pendant la maladie) et de
données subjectives (l'impact de la maladie sur l'entourage
perçu par le malade, son besoin d'épanouissement
personnel, ses attentes concernant son traitement).
- Seul le sujet peut estimer sa qualité de vie.
Il n'y a aucun étalonnage possible en la matière,
aucune norme, aucune standardisation.
- L'OMS (1993) tente de donner une
définition mondiale de la qualité de vie :
- « C'est la perception qu'a un individu de sa
place dans l'existence, dans le contexte de la culture et du
système de valeurs dans lesquels il vit en relation avec ses
objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes.C'est
un concept très large influencé de
manière complexe par la santé physique du sujet
son état psychologique, son niveau
d'indépendance, ses relations sociales ainsi que sa relation
aux éléments essentiels de son environnement.
»
- De « la bonne santé à
tout prix », on est passé à une
relativisation de l'état physique, mental et social des
individus. Chaque maladie présente ses
caractéristiques et donc ses conséquences sur la
qualité de vie du patient qui en est atteint.
- La notion de subjectivité prend toute
sa valeur quand on s'interroge sur l'autonomie.
- Sans autonomie impossible d'aller travailler,
d'établir des relations stables avec quelqu'un, de se
projeter dans l'avenir. Toute personne bien portante pourrait penser
que ]a liberté d'action est une donnée positive
et indispensable de la vie.
- C'est oublier
l'ambiguïté de la démence.
Un trouble cognitif peut induire de telles difficultés que seule la dépendance à
autrui engendre le sentiment de sécurité interne
nécessaire au bien-être social.
Ainsi, l'autonomie n'est pas obligatoirement désirable pour
certaines personnes...
Qualité de vie
et
éthique du soin
- La qualité de vie opère un passage de
la morale déontologique à la vision
téléologique de la médecine.
- La tradition déontologique a pour principe
de sauvegarder la vie à tout prix, c'est-à-dire
de ne jamais négocier le soin par rapport à des
circonstances matérielles ou même morales.
- Dans la tradition téléologique
dérivée de la théorie d'Aristote du
« Souverain Bien », l'objectif posé
consiste à rechercher le « meilleur
état des choses ».
- Cet argument doit évidemment
être soigneusement mesuré : qui a le pouvoir d'énoncer les
critères de ce qui est le meilleur pour tous ?
- Les règles de la démocratie
doivent être strictes, car ce qui est meilleur pour la
collectivité ne l'est pas forcément pour un
individu donné.
- La qualité de vie jugée par
chacun comme bonne pour lui, pourrait constituer l'arbitrage entre ces
deux morales.Les questions de survie et de moyens mis en oeuvre
à cet effet suivraient alors l'avis du malade.
- La famille qui entoure un mourant participe
à la décision thérapeutique
après le malade. Si celui-ci n'est plus conscient, leur avis
doit être discuté avec l'équipe
soignante. Meilleure sera la qualité de vie du patient en
phase terminale, plus aisé sera le deuil de ses proches lors
du décès.
La
santé et
l'avancée en âge
Actuellement en Europe,
l'expérience ne s'accumule plus mais se périme...aussi
la personne âgée qui n'a plus de place dans la
société, perçoit sa solitude, se sent
inutile et abandonnée. - Influence du
milieu
- Les tribus se sont adaptées aux milieux
environnants lorsque les humains au néolithique sont devenus
sédentaires au lieu de suivre les troupeaux. Les anciens ont
commencé, alors, à avoir une valeur
ajoutée (mémoire, savoir-faire). Cette
utilité sociale a modifié la vision de l'humain,
dans le sens d'une complémentarité
inter-âge : on existait même quand la force
physique déclinait, du fait de l'apparition de la "culture"
(aux deux sens du terme).
- Par la suite, le commerce a favorisé une
concentration urbaine. Et sont apparues des maladies dites de
civilisation.
- Le saturnisme qui atteignait les
"maîtres" utilisant de la vaisselle riche en plomb, a retenti
sur la conception du monde des esclaves de l'empire romain (et
influencé le christianisme naissant quant à ses
rapports à la richesse).
- La maladie n'est qu'un sous-ensemble d'un
système : la santé n'est pas seulement
l'absence de maladie et on peut être âgé
tout en étant en bonne santé si on introduit la
notion d'adaptation.
- Cette adaptation est obligatoirement relative
à un milieu et à un temps donnés. La
santé est un phénomène culturel, en
grande partie subjectif.
- À contrario, l'examen de son
système de santé permet de
révéler les valeurs qui sous-tendent un type de
société.
- Une adaptation à l'environnement,
nécessite de communiquer avec lui.
- Une communication optimale est l'harmonie
recherchée par l'homme avec lui-même et avec son
milieu ; donc avec les autres.
- La difficulté vient du fait que les
autres ne sont pas statiques mais changent sans arrêt,
d'où la nécessité d'une adaptation
dynamique .
- Celle-ci
selon les moments de la vie, le milieu, la culture de chacun est
appelé à entrer dans un modèle de sens
de vie associant le réel vécu, les
idées reçues, l'imaginaire. Ce sens
donné à la vie englobe le biologique, le
psychologique et le sociologique dans un cadre culturel
donné.
- Déficits cognitifs et Soins de Longue
Durée
- Dans le cadre d'une institution de Soins de Longue
Durée où les malades présentent, entre
autre, des troubles du comportement, la communication
avec le monde environnant va utiliser certes le mode verbal (analytique), mais
aussi et surtout, le mode non-verbal
(analogique).
- Le mode non-verbal s'intéresse aux
"vibrations" non formulées : il associe
l'affectivité, les comportements, les images, les sons, la
proximité humaine, le toucher sous toutes ses formes
(toilette, coiffure, massages, etc.).
- Privilégiant le cerveau gauche la culture
occidentale ne laisse place, pour le développement des
facultés intellectuelles, qu'à la communication
dite "digitale" : analyse, logique du verbe. La réussite
sociale en dépend.
- Pour les soins : médicament et objet
intermédiaire technique procèdent de la
même logique.
- Les progrès en neurophysiologie
cérébrale et les travaux sur la Programmation
Neuro Linguistique (PLN), sont venus confirmer la
possibilité d'une autre voie de développement
cérébral : la sensation globale, la perception spatiale de l'instant sous
toutes ses formes sensorielles, permet elle aussi une
élaboration psychique et intellectuelle, par "analogie",
globalisation. Ces facultés
dépendent de l'hémisphère droit et du
système limbique sous-jacent au cortex.
- Tous ces langages "ressentis" activent le
système limbique, stimulateur des perceptions
cérébrales d'une part, mais surtout lieu de
mémoire du narcissisme. Or celui-ci permet de retrouver une
bonne image de soi (perdue du fait de la "délocalisation") :
condition préalable pour amorcer une vie sociale, une
resocialisation par et avec les autres, qui relance la dynamique
neuronale du désir de vivre.
- Être
désirant, à défaut d'être
désirable, empêche de devenir
"végétatif", "chômeur de projet".
- À cet âge de la vie, ne plus
exister dans le regard de l'autre, ne plus se reconnaître
conduit à la maladie : "Si
seule la maladie me permet de me faire reconnaître comme
être vivant, il faut que je sois malade pour qu'on s'occupe
de moi."
- Révolte silencieuse et
désespoir de la vieille dame qui plonge dans «le
syndrome de glissement» ou bruyantes exigences afin de
retirer les «bénéfices de la
dépendance»...
- Nous sommes "des
êtres d'émotion avant que de raison"
et la mémorisation de l'information est d'abord tributaire
du climat, de l'ambiance, dans lequel elle est donnée, à tout âge.
Les soignants en institutions pour personnes âgées
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