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La tarification des
établissements d'hébergement
pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD) 10 pages
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Texte donnant les grandes lignes de la réforme de 1999.
Des modifications tarifaires sont apportées au fil des ans,
- quant à la ventilation des coûts entre assureance et résidents.
- Se renseigner auprès des EHPAD ou des CLIC
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- I - Le système de tarification antérieur
- II - La réforme
de tarification des EHPAD : les textes - les structures
concernées - les grands principes - la nouvelle tarification
la convention tripartite - le médecin coordonnateur -
classement des résidents en GIR - les
conséquences de la réforme de la tarification -
I - Le
système antérieur de tarification
- Il comprend deux groupes
de dépenses : dépenses d'hébergement,
dépenses de soins.
- Les
dépenses d'hébergement :
- L'établissement
propose un budget d'hébergement au président du
Conseil général, qui lui fixe un prix de
journée. Ce budget d'hébergement comprend :
- les
dépenses d'hôtellerie : "le gîte et le
couvert" ;
- des
dépenses d'aide à la personne, c'est à
dire la dépendance : une partie de ces dépenses
est affectée sur le budget hébergement, l'autre
partie sur le budget soins.
- Les
dépenses de soins :
- Le budget soins est
fixé par la DDASS (Direction
Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales, service
déconcentré du Ministère) et financé par l'assurance
maladie, sous forme de trois dotations :
- le forfait soins
courants : 23 francs par jour et par personne.
- le forfait cure
médicale : 160 francs par jour
- USLD (Unités de Soins de Longue
Durée, anciens long-séjours) : financé à 100%,
environ 260 francs par jour.
- Certains
établissements sont non médicalisés :
ils n'ont pas de budget soins et ne reçoivent pas ces
dotations. C'est la majorité des établissements
lucratifs. Ils font appel au secteur libéral :
infirmières libérales, médecins
généralistes.
- Critiques de ce
système
- 1) La
dépendance est une charge non individualisée.
- Une partie de la
dépendance se trouve dans le prix de journée
hébergement de l'établissement : la
dépendance de certains est mutualisée, c'est
à dire répartie sur l'ensemble des
résidents.
- 2) Les
dotations sont très différentes selon la
catégorie juridique des établissements.
- Certains
établissements ont un forfait soins courants, ou une cure
médicale, ou sont USLD et reçoivent des dotations
très différentes.
- Or on trouve
des personnes âgées dépendantes aussi
bien en maison de retraite qu'en USLD. La répartition de la
prise en charge des soins est inégale, car fondée
sur la catégorie juridique des établissements.
- 3) les
établissements non médicalisés faisant
appel au secteur libéral : parfois surabondance de soins.
II - La
tarification des EHPAD en 1999
- A) Textes
- décret
n° 99-316 du 26 avril 1999 : relatif aux modalités
de tarification et de financement des établissements
hébergeant des personnes âgées
dépendantes. Le
plus important
- décret
n° 99-317 du 26 avril 1999 : relatif à la gestion
budgétaire et comptable des établissements
hébergeant des personnes âgées
dépendantes.
- arrêté
du 26 avril 1999 : relatif à la composition du tarif
journalier afférent aux soins.
- arrêté
du 26 avril 1999 : relatif aux modalités d'organisation et
de fonctionnement de la Commission Départementale de
Coordination Médicale.
- arrêté
du 26 avril 1999,
fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle.
- B) Les
établissements concernés par la
réforme de la tarification
- 1) Les
établissements médico-sociaux accueillant des personnes
âgées dépendantes
- les sections des
hôpitaux publics
- les maisons de
retraite : qu'elles soient lucratives ou non-lucratives
- les maisons
d'accueil pour personnes âgées.
- les
logements-foyers médicalisés et accueillant
beaucoup de personnes âgées
dépendantes. Par dérogation, les logements-foyers
ou les unités de vie n'accueillant pas ou peu de personnes
âgées dépendantes resteraient
considérés comme des substituts du domicile (loi
DMOS)
- 2) Le cas
des établissements sanitaires : les USLD (Unités de Soins de Longue
Durée, anciens long-séjours)
- Les USLD
devraient être redéfinies :
- en long
séjour médico-sociaux : concernés par
la réforme de la tarification ;
- en
long-séjour hospitaliers : dépendants de l'Agence
Régionale de l'Hospitalisation (ARH).
- Ces
établissements concernés par la
réforme de la tarification deviendraient tous des EHPAD.
- Cela concerne
10 000 établissements en France, soit 650 000 places.
- Calendrier
d'application de la réforme de la tarification :
- "à
partir du 27 avril 1999 (!) pour les établissements de plus
de 85 places" : en fait elle ne serait pas rétroactive.
- au plus tard au
27 avril 2001 pour les établissements de 85 places ou moins.
- Les "petits"
établissements ont la possibilité de se porter
volontaires pour appliquer la réforme en même
temps que les "gros".
- Donnée
récente : en raison du retard pris dans l'application de la
réforme, cette date-butoir pourrait être
repoussée (M. Brunetière, Bordeaux, nov 99)
- C) Les grands
principes de la réforme de la tarification
- 1) Il y a trois
sections de dépenses distinctes pour tous les EHPAD :
- le tarif
hébergement
- le tarif
dépendance
- le tarif soins.
- 2) la
tarification est établie pour chaque
établissement en fonction
du degré de dépendance des personnes accueillies.
- Le
degré de dépendance de la personne
âgée accueillie est évalué
à l'aide de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe
Iso-Ressource), qui
permet de répartir les personnes en 6 groupes :
- groupe 1 :
déments grabataires
- groupe 2 :
grabataires lucides ou déments déambulants
- groupe 3 :
lucide mais dépendants au niveau locomoteur
(éliminations +)
- groupe 4 :
aide ponctuelle aux repas, aux activités corporelles et lors
des transferts
- groupe 5 :
aides à la toilette, au ménage, aux repas
- groupe 6 :
pas de dépendance pour les actes de la vie courante.
- Le groupe 1
correspond à la dépendance maximale, le groupe 6
à l'absence de dépendance.
- Le classement
des personnes âgées dans chacun des GIR (groupe iso-ressource) donne lieu à une cotation en
points : GIR 1 vaut 1000, GIR 2 vaut 840, GIR 3 vaut 660, GIR 4 vaut
420, GIR 5 vaut 250, GIR 6 vaut 70.
- La
dépendance moyenne des personnes
hébergée dans un établissement est
exprimée par le GMP (GIR
Moyen Pondéré) : il correspond au montant des points dans
les différents groupes de toutes les personnes
hébergées, divisé par le nombre de
personnes hébergées.
- La nature
juridique des établissements n'influe plus : les cures médicales sont
supprimées, les USLD sont redéfinis ; il n'y a
plus de distinction de moyens apportés en fonction des
structures privées ou habilitées à
l'aide sociale.
- 3) les
EHPAD ne pourront continuer à accueillir des personnes
âgées dépendantes qu'après autorisation, liée à la signature
d'une convention tripartite.
- D) La tarification
- 1) le tarif
hébergement
(gîte et couvert)
:
- comprend les
prestations non liées à l'état de
dépendance : dépenses d'administration,
d'hôtellerie, de restauration, d'entretien, de vie sociale.
- est à
la charge de la personne âgée, avec
éventuellement l'Aide sociale à
l'hébergement.
- sera
arrêté par le président du Conseil
général, pour chaque établissement.
- Ce tarif
hébergement devrait être inférieur au
prix de journée actuel, puisqu'il ne comprend plus les
dépenses d'aide à la personne.
- sera
minoré en cas d'absence de plus de 72 heures ou en cas
d'hospitalisation pour tenir compte du forfait hospitalier.
- 2) le
tarif-dépendance :
- comprendra les
prestations d'aide et
de surveillance
liées à l'état de
dépendance :
- emploi de
personnel assurant l'aide et le soutien aux personnes
âgées dépendantes (30% des charges de
personnel relatives aux aides soignantes et aux aides
médico-psychologiques, comprises actuellement dans le
forfait soins),
- fournitures
et prestations hôtelières : par ex le
surcoût de lingerie lié à la
dépendance, les changes, les dépenses d'entretien,
- matériel
et mobilier permettant la prise en charge de la dépendance
et la prévention de son aggravation.
- sera
arrêté par le président du Conseil
général :
sur proposition de l'établissement, après
validation par les médecins du Conseil
général et de l'Assurance maladie. Il est
établi sur la base du total des points de
l'établissement dans ses groupes iso-ressources.
- il sera modulé suivant le GIR de la personne.
- Il y aura
donc six
tarifs-dépendance pour un établissement
donné,
chacun correspondant à un GIR (GIR 1 à GIR 6). La
formule de calcul particulière à chacun des six
groupes figure en annexe du décret. Le client paiera le
tarif-dépendance correspondant à son GIR, y
compris les personnes GIR 6.
- à la
charge de la personne âgée,
éventuellement aidée par l'APA en fonction du GIR.
Le client verra
sur sa facture mensuelle un seul chiffre, qui regroupera le
tarif-hotellerie propre à l'établissement, plus
le tarif-dépendance propre au client.
- 3) le tarif
journalier afférent aux soins, ou tarif soins
- arrêté
par l'autorité compétente pour l'Assurance
Maladie, le Préfet (la DDASS) pour les EHPAD recevant des
bénéficiaires de l'aide sociale, la CRAM (Caisse
Régionale d'Assurance Maladie) pour les EHPAD n'en recevant
pas.
- recouvrira
l'ensemble des prestations
de "soins techniques et de soins de base" :
- soins
techniques
: prestations médicales et paramédicales pour la
prise en charge des affections somatiques et psychiques.
- soins
de base :
prestations paramédicales pour les soins liés
à l'état de dépendance des personnes
accueillies, soit 70% des charges de personnel relatives aux
aides-soignantes et aux Aides Médico-Psychologiques (AMP)
avec quelques exceptions.
- Rappel :
les 30% restants seront dans le tarif dépendance.
- sera modulé en fonction du groupe
iso-ressource. Il y
aura donc 6 tarifs soins.
- à la charge de l'Assurance Maladie , avec exonération du ticket
modérateur pour les dépenses de soins comprises
dans les tarifs journaliers afférents aux soins, c'est
à dire que la participation des assurés est
supprimée pour ces soins. La dotation globale de financement
est versée par douzième par la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) locale, pour le compte de l'ensemble des
régimes d'assurance maladie des résidents.
- le calcul
des tarifs journaliers afférents aux soins est
établi sur la base
du total des points de l'établissement dans ses groupes
iso-ressource,
déterminé entre le 1er janvier et le 30 septembre
de l'année précédente. La formule de
calcul particulière à chacun des six groupes
figure en annexe au décret.
- mise en
place d'un "cliquet anti-retour"
: l'application systématique de la répartition
70/30 des charges d'aide-soignants ou d'AMP aurait pu conduire pour
certains établissements à un déport
sur l'usager, lorsque les forfaits soins antérieurs
couvraient la totalité ou plus de 70% des charges
d'aide-soignants dans l'institution. Dans ce cas il est
prévu un cliquet anti-retour permettant de maintenir dans le
nouveau régime tarifaire le niveau des crédits
d'assurance maladie antérieurs, à condition :
- que
l'établissement ait un GIR moyen
pondéré supérieur à 700,
- ou que
le ratio de postes d'aide-soignants ou d'AMP soit inférieur
au ratio moyen de la région.
- ce qui
ne rentre pas dans les tarifs journaliers de soins :
- les soins
d'hospitalisation à domicile
- les
interventions dans l'établissement de l'équipe de
secteur de psychiatrie
- les soins
dentaires
- les
dispositifs médicaux
- les examens
médicaux nécessitant le recours à des
équipements matériels lourds
- les
honoraires et prescriptions de médecins
spécialistes libéraux
- les
transports sanitaires.
- chaque
établissement aura le droit de choisir une option tarifaire
au moment de la signature de la convention : tarif journalier partiel
ou tarif journalier global.
- TARIF
JOURNALIER PARTIEL
- la
rémunération du médecin coordonnateur et des
médecins salariés de l'établissement.
- la
rémunération des auxiliaires médicaux salariés
- la
rémunération des infirmiers libéraux
- le petit matériel
médical :
bandes, cerceau, nutriments pour supplémentation, ouate,
pansement, seringues et aiguilles à l'usage des
professionnels de santé non
rémunérés à l'acte,
sparadrap.
- l'amortissement du matériel
médical :
armoire de pharmacie, béquilles, lits
médicalisés et leur matelas, matériel
d'équipement du cabinet médical, etc.
- TARIF
JOURNALIER GLOBAL
- les éléments du tarif
journalier partiel
- la rémunération des
médecins généralistes
libéraux intervenant dans l'établissement,
- les examens de biologie et de radiologie autres que ceux nécessitant le
recours à des équipements matériels
lourds,
- les
médicaments inscrits sur la liste des
spécialités pharmaceutiques remboursables, à l'exception des
médicaments à usage hospitalier strict.
- E) La
convention tripartite
- l'établissement,
le Conseil général du département et
le préfet/ou directeur de l'ARH, signeront entre eux une convention
tripartite, obligatoire.
- Pour 5 ans avec
des avenants annuels.
- elle définit les conditions de
fonctionnement de l'établissement :
- sur le
plan financier
- sur la
qualité de la prise en charge (formation
du personnel)
- elle
définit les objectifs d'évolution de
l'établissement (contrat d'objectif) et les
modalités de son évaluation.
- elle doit
respecter un cahier des charges.
- les
critères d'évaluation de
l'établissement.Il doit fournir un rapport formalisé réalisé au minimum
tous les 5 ans, comprenant des indicateurs relatifs à la
qualité de vie des personnes âgées :
- la vie dans
l'établissement : repas,
vêtements, qualification du personnel, odeurs, taux de
décès, etc.
- mise en
place d'un projet
personnalisé pour chaque résident
dément :
escarres, prendre le temps de, ateliers pédagogiques.
- seize
indicateurs socio-économiques permettant de comparer les
établissements entre eux sur des critères
objectifs : total des points GIR, valeur nette du point GIR (montant
des charges nettes afférentes à la
dépendance divisé par le nombre de points GIR de
l'établissement), GIR moyen pondéré,
ETP (Équivalent
Temps Plein) de
personnel, etc.
- Si les
valeurs d'un établissement s'écartent de la
valeur moyenne du point GIR départemental, les
autorités tarifaires pourront lui en demander les
justifications et les mesures qu'il prévoit pour mettre en
adéquation ses charges et ses produits avec
l'état de dépendance des personnes accueillies..
- recommandations
pour la
démarche d'assurance qualité :
- qualité
de vie des résidents
:
- mise
en place d'un projet institutionnel (projet de vie, et projet de
soins)
- création
d'un livret d'accueil,
d'un règlement intérieur et d'un contrat de
séjour
- 3
exigences pour les espaces :
- être
des lieux de vie : mobilier personnel, normes de surface,
taux < 10% de chambres doubles, cabinet de toilette.
- être adaptés à la prise en
charge de la dépendance
: lieux de vie collectifs séparés
(déments/non déments) conciliant
liberté et sécurité
- être
un lieu de
prévention et de soins
: local pour les prescriptions et les soins infirmiers, cabinet
médical, pièce pour la
rééducation.
- accompagnement
du mourant (respect des
convictions religieuses)
- qualité
des relations avec la famille et les amis des résidents : impliquer au maximum la famille dans le
projet institutionnel.
- formation
et soutien du personnel
- recrutement
d'un médecin coordonnateur
- formations
diplômantes du personnel
- soutien
du personnel par psychologue ou secteur
- amélioration
des conditions de travail.
- inscription
de l'établissement dans un réseau
gérontologique
- Création
d'une MISSION
NATIONALE D'APPUI,
pilotée par Jean René Brunetière (ex
directeur de l'agence du médicament) qui a pour missions de
- coordonner la
signature des conventions tripartites
- organiser un
suivi des difficultés rencontrées
- assurer
l'information sur l'avancement de la réforme
- proposer des
adaptations utiles.
- F) Le
médecin coordonnateur
- compétences
- médecin
déjà en poste : module validé dans le
cadre de la formation médicale continue, ou
diplôme d'université ou capacité en
gérontologie ou DESC en gériatrie.
- médecin
coordonnateur pas encore recruté : diplôme
d'université ou capacité en
gérontologie, à acquérir dans un
délai de 3 ans. (Commentaire de M. Brunetière :
il doit avoir "compétences et appétence pour la
gériatrie".
Il est salarié de l'établissement. Il peut avoir
une activité libérale par ailleurs.
- missions
- élabore
et met en oeuvre le
projet de soins, le dossier médical, et
participe à l'élaboration du dossier infirmier.
- établit
avec le pharmacien gérant une liste de médicaments pour la pharmacie intérieure.
- assure la coordination avec les autres prestataires de
soins externes à
l'établissement.
- organise la
permanence des soins,
notamment la nuit et les week-ends
- donne son avis sur l'adéquation entre
l'état de santé des personnes à
accueillir et les capacités de prise en charge de
l'institution.
- élabore
le rapport
d'activité médicale annuel.
- G) Le
classement des résidents en groupes iso-ressources
- 1) groupage
des résidents,
réalisé par une équipe
médico-sociale propre à
l'établissement sous la responsabilité du
médecin coordonnateur.
- 2 )
transmission pour contrôle et validation...
- à un
médecin du Conseil général
- à un
praticien-conseil de l'Assurance Maladie.
- 3) ... qui
le remettent à la commission départementale de
coordination médicale.
- LA
COMMISSION DÉPARTEMENTALE DE COORDINATION MÉDICALE est composée de :
- d'un
médecin inspecteur de la santé, appartenant
à la DDASS ou à la DRASS,
désigné par le Préfet du
département ;
- d'un
médecin du Conseil général
- d'un
praticien conseil de l'un des trois principaux régimes
d'Assurance Maladie, désigné sur proposition
conjointe du médecin conseil régional et du
médecin coordonnateur interdépartemental de la
MSA (Mutualité
Sociale Agricole).
- est
chargée de :
- l'organisation
dans le département des opérations de classement et de son actualisation annuelle
- la formation des équipes
médico-sociales et des médecins coordonnateurs
- en cas
de litige entre les médecins chargés du
contrôle : classement définitif de
l'établissement.
- définit
les modalités de contrôle et de validation
- transmet
son rapport sous forme anonymisée, avant le 30 octobre au
président du conseil général et
à l'autorité compétente pour
l'assurance maladie, avant le 30 novembre à la direction de
la recherche, des études et de la statistique.
- En cas de
contentieux :
- contestation du classement en GIR par un résidant :
- pour
l'attribution de l'APA : commission départementale d'aide
sociale
- en dehors de
l'attribution de la l'APA : recours devant le tribunal administratif.
- contestation du Gir Moyen Pondéré (GMP) par l'établissement :
recours devant la commission interrégionale de la
tarification sanitaire.
- H) Les
conséquences de la réforme de la tarification
- 1) Pour les
personnes âgées en établissement
- les
moins dépendantes auront une diminution de leur facture
mensuelle
- le tarif
hébergement sera inférieur au prix de
journée actuel et le tarif dépendance sera
très faible pour les GIR 6.
- les
plus dépendantes auront une diminution du tarif "hébergement", mais un tarif "dépendance" important
- 2) Pour les
établissements
- seront
pénalisés par une baisse des moyens
alloués, les établissements qui
étaient les mieux dotés
- notamment
les longs-séjours, qui ont des moyens importants alors que
leur GIR moyen pondéré peut être
inférieur à 700.
- Théoriquement
ils devraient donc "reverser" aux autres établissements une
partie de leur dotation d'Assurance Maladie.
- Mais
il y aurait un "effet cliquet" pour les dépenses de soins :
les établissements au GMP inférieur à
700 ne verraient pas de diminution de leur dotation d'Assurance Maladie
(communication orale d'un représentant
du Ministère à Bordeaux).
- verront
une augmentation de leurs moyens : les établissements
à but lucratif (++) et les établissements les
moins bien dotés jusqu'alors.
- problème
des relations avec les familles...
- 3)
Conséquences pour le Conseil
général
-
Surcoût
prévisible
- 4)
Conséquences pour l'Assurance Maladie :
- Certains parlent
de transfert
de charge de l'Assurance Maladie vers la personne
âgée et les Conseils
généraux.
- Selon
le Ministère,
la réforme de la tarification "ne pourra s'effectuer
à coût constant pour l'assurance maladie" , en
raison de l'effet mécanique d'accroissement dans les
années à venir du nombre de personnes
âgées dépendantes, et de la
nécessité d'assurer une
"médicalisation" à des établissements
qui en étaient dépourvus, alors qu'ils
accueillent des personnes très dépendantes.
Le budget devrait
être augmenté en conséquence.
- Sources
- -
service Aide Sociale aux Adultes, Conseil général
des Pyrénées Atlantiques, octobre 1999.
- service Établissements, , Conseil
général des Pyrénées
Atlantiques, octobre 1999.
- -
document CNAMTS, Service médical d'Aquitaine, mai 1999.
- -
Actualités Sociales Hebdomadaires, n° 2117, 30 avril
1999.
1999
Dr Lucien Mias
Retoue annuaire management