Accompagnement interculturel

des mourants et de leurs proches

II - Savoir maîtriser la douleur,
 préalable à l'accompagnement 10 pages

Si le soulagement de la douleur n'est pas réalisé, la douleur envahit tout le champ de la conscience, au point que le malade ne pense plus qu'à cela.

  La douleur est pluridimensionnelle...

- Échelle comportementale de la douleur DOLOPLUS-2

 La douleur peut être totale

 Niveaux de puissance des antalgiques

• Certaines règles de base doivent être respectées :
  • la prise de doses correctes à horaires fixes et à intervalles réguliers ;
  • le respect des contre-indications et des non associations ;
  • l'ajustement individualisé ;
  • l'évaluation rapide de l'effet antalgique ;
  • comme toute pathologie, la douleur nécessite un suivi. 
• Combattre des « fausses croyances » sur la morphine

  Il est nécessaire de combattre certaines idées reçues, notamment le rapprochement fait entre la dépendance physique, la dépendance psychologique, la tolérance et le risque de survenue de dépression respiratoire.

  La tolérance concerne la nécessité d'augmenter les doses pour obtenir l'effet analgésique initial. La dépendance physique est l'apparition de signes aigus de sevrage si l'emploi de l'opioïde est soudainement interrompu ou si un antagoniste est administré. Quant à la dépendance psychologique, c'est un comportement qui accompagne la toxicomanie, caractérisée par une convoitise du médicament et l'obsession de l'obtenir et de l'utiliser.

  Il n'existe pas à l'heure actuelle de pharmacodépendance reconnue au cours d'un protocole utilisant des opiacés, seule la dépendance physique pourrait éventuellement apparaître au cours d'un traitement, mais elle peut-être jugulée par un suivi quotidien.

  En ce qui concerne la dépression respiratoire, elle ne survient qu'après un surdosage et cède sous traitement antagoniste. Il est exceptionnel d'observer une dépression respiratoire lors de l'augmentation progressive des doses.

 Sites d'action et effets secondaires de la morphine

 Voies d'administration de la morphine

 Les antalgiques et la personne âgée en fin de vie

• Produits
  • « Dans notre pratique gériatrique hospitalière auprès de patients de plus de 80 ans en moyenne, nous utilisons en routine :
    l'acide acétyl-salicylique (ex : Aspirine) ou le paracétamol (ex : Doliprane), à la dose de 500 mg toutes les quatre heures pour les douleurs d'intensité légère ;
    le paracétamol associé à un autre produit : Efferalgan codéiné ou Klipal (toutes les 8h) pour les douleurs d'intensité moyenne ;
    enfin, le chlorhydrate de morphine par voie orale pour des douleurs plus intenses.

    Des doses très modérées sont souvent suffisantes chez le sujet âgé, très probablement du fait qu'il existe une diminution de l'épuration rénale des morphiniques avec l'âge.

    • Ainsi l'administration orale de 3 mg, 5 mg, 10 mg, rarement beaucoup plus. c'est-à-dire un tiers, la moitié ou une ampoule à 10 mg dans un sirop régulièrement toutes les quatre heures permet d'obtenir un bon effet antalgique sans altérer pour autant la vigilance des patients qui gardent ainsi une vie relationnelle dans leurs derniers jours. Revue de gériatrie tome 25 du 6 juin 2000 - JM Gomas et de A. Petrognani
      • - La voie orale représente à nos yeux la méthode de choix, car plus naturelle et plus confortable pour le patient. Nous ne recourons en pratique à d'autres modes d'administration que lorsque cette méthode s'avère impossible.
        - L'administration de morphine par voie orale n'a rien à voir lorsqu'elle est bien conduite avec une démarche d'euthanasie active, puisque l'expérience prouve que la durée de survie des malades recevant ce traitement est extrêmement variable (quelques jours, quelques semaines ou quelques mois...!).» Dr Sebag-Lanoe, Méd et Hygiène, 1985. 

    • Préalable à l'instauration d'un traitement morphinique. (Revue de gériatrie tome 25 du 6 juin 2000 - JM Gomas, A. Petrognani) Bilan clinique.
      1 - RESPIRER
      • fréquence respiratoire ?
      • pauses respiratoires?
      2 - ÉLIMINER
      • date des dernières selles moulées ?
      • date du dernier TR ?
      • mictions régulières ?
      3 - BOIRE ET MANGER
      • nausées ?
      • vomissements ?
      • fausses routes ?
      4 - DORMIR
      • le patient dort il la nuit? le matin? l'après midi ?
      • et alors facilement reveillable?
      5 - COMMUNIQUER
      
      • le patient est il confus agité délirant ?
      • a-t-il déjà eu des hallucinations ?
    Mais aussi, souligne B. Pradines, USLD d'Albi, se poser les questions suivantes :
    

    - la douleur est elle diagnostiquée et évaluée ?

    - le patient est-il fragile ?

    - des médicaments sédatifs sont-ils associés ?

    - quelle est la clairance de la créatinine ?

    - quelle est la première fonction compromise par un éventuel surdosage relatif : cognition, équilibre, appétit, capacité à l'alimentation assistée ?
  Pour les résidents qui continuent à être levés et à s'alimenter, il est possible, et certainement préférable pour éviter le maternage, de remplacer la solution de morphine par les formes retard.
  • L'effet retard permet de ne donner qu'une gélule matin et soir, dont le dosage est modulé en fonction des besoins (posologie initiale 30 mg à 8h et 20 h).

    L'effet prolongé évite de "courir après la douleur".

  Aller auprès du résident alité à intervalles régulier pour le faire boire est un support du suivi relationnel.

 Démarche multi-professionnelle

• Il est nécessaire de mentionner qu'aux portes de la mort les différences professionnelles s'estompent. La mort n'est pas un événement d'ordre médical. Sa survenue en milieu médical fait illusion, mais la mort est un événement de la vie humaine, personnelle et sociale. A ce titre, il est juste de dire, d'un point de vue éthique, qu'elle appartient à celui qui va la rencontrer et à ses proches.
  • Le but n'est plus de guérir le résident, mais de lui permettre de vivre au maximum de ses possibilités, en lui assurant tant le confort et l'activité sur le plan physique, que la garantie de relations personnelles jusqu'à la mort.
• Plutôt que rechercher la mort parfaite, nous devons aspirer à une mort «aussi bonne que possible».
  • Il importe que le personnel et la famille endeuillée gardent des souvenirs « aussi bons que possible » de la façon dont nous avons fait face à cet ultime événement, que la famille ait pu exprimer sa peine. C'est à ce prix que soignants et famille pourront ressortir de cette ultime crise de la vie, différente sans doute, mais riche d'une harmonie nouvelle où chacun de ses membres trouve la place qui est la sienne.
  • Le temps des soins ultimes est rarement le temps des discussions philosophiques sur l'idée de la mort. Probablement parce que « personne ne peut regarder sa mort ni le soleil en face très longtemps » (La Rochefoucault) Mais peut-être aussi parce que nous nous trompons quand nous pensons que la mort est l'unique préoccupation du résidant. Cela peut être la nôtre et ne pas être la sienne : son existence ne peut pas se résumer à sa mort prochaine.
• L'évaluation des symptômes et leur soulagement concernent toute l'équipe soignante. Cela suppose une démarche commune intégrant le rôle propre de chacun et comportant différentes étapes :
  • Être en relation avec le malade et avec son entourage, et établir un climat de confiance ;
  • Identifier les problèmes :

    - Soulignons l'importance de l'observation, de l'écoute, de l'examen du malade, du dialogue avec lui et du travail de concertation au sein de l'équipe.

    - Tous les soignants recueillent des informations très précieuses et les transmettent oralement et par écrit. Chacun participe à l'évaluation du problème. Loin de s'exclure, les diagnostics infirmier et médical se complètent.

  L'entourage du malade apporte aussi des éléments intéressants à prendre en compte.

  - Des examens complémentaires sont parfois à envisager pour confirmer le diagnostic ou préciser la cause des symptômes. En Long séjour, nous nous efforçons de ne demander que les examens complémentaires indispensables au diagnostic et au traitement des symptômes, évitant ainsi ce qui est systématique, et parfois pénible pour le malade.

  • Entrer dans une démarche décisionnelle.
    • Avant de décider d'une solution, l'équipe mesure les bénéfices et les inconvénients de chaque proposition faite. Le médecin est responsable de certaines décisions, et choisit - après avoir réfléchi en équipe - ce qui peut réellement apporter un « mieux-être » aux malades.

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