Programme
individualisé d'autonomie fonctionnelle
P.I.A.F. 7 pages
Un programme d'actions, attitudes
et
comportements
- Toutes les soins doivent répondre à
une logique de l'action respectant cinq principes
méthodologiques : nécessité,
simplicité, économie, efficacité,
pré action (des objectifs suivants) et devenir
pour chaque personne un "programme
individualisé d'autonomie fonctionnelle" (PIAF).
- Le P.I.A.F. définit les Soins de
santé jugés profitables à
une personne en particulier, ici et maintenant.
- En plus des activités
hospitalières habituelles de soins de maladie d'organe, les
soins de santé mettent l'accent sur les activités
thérapeutiques non médicamenteuses : réalisation des actes de la vie
quotidienne (AVQ), communication, activités
d'éveil, activités de structuration mentale.
- Le P.I.A.F.
- s'impose à toutes les disciplines soignantes
(médecin, infirmière, AS, ASH).
- n'enferme pas la personne dans les
difficultés liées à son handicap.
- Au contraire, il traduit une vision dynamique de ses
possibilités d'évolution et d'acquisitions.
- doit être ajusté trimestriellement
pour être adapté à
l'évolution de la personne âgée,
après une nouvelle démarche de soins.
- Son contenu est le résultat de la prise en compte de la satisfaction des
besoins de chaque personne, des moyens disponibles au sein de
l'établissement et des ressources offertes par
l'environnement, pour les mettre au service du
Résident et répondre aux attentes de la famille.
La
démarche de soins,
préalable à l'élaboration du
programme
- Le travail préalable à
l'élaboration du P.I.A.F. est celui inhérent
à toute démarche de soins :
- collecter des
informations en reconstituant l'histoire d'une vie
;
- réaliser une observation active.
- En s'appuyant sur
cette collecte on définit la
réponse aux besoins de la personne en termes de potentiels
et d'acquis à consolider.
- 1. LA COLLECTE
D'INFORMATIONS SUR LA PERSONNE
a) L'histoire
- Il s'agit de collecter
des informations sur ce qui s'est passé avant
l'entrée dans l'établissement, pour mieux
comprendre la personne et avoir une meilleure connaissance de
l'environnement auquel elle était adapté. Il
s'agit aussi de réintroduire le PIAF dans une
durée.
- Le Résident
a un passé, un présent et un futur. Il se
comprend par le passé qu'il a et avec lequel il faut lier le
PIAF, si l'on ne veut pas commettre d'erreur ni courir le risque de
mettre en oeuvre un projet inadapté, voué
à l'échec.
b) L'environnement
- Réunir un
maximum d'informations relatives
à l'environnement du Résident : famille, amis,
tissu relationnel,origines socio-économiques, us et
coutumes, pratiques culturelles et cultuelles.
c) Le constat d'entrée
Données
immédiates :
-
Entretien avec le Résident et/ou la famille permettant une
approche "offerte" des problèmes.
- Pièces médico-infirmières
apportées.
Données
de quinzaine :
- Tous les
soignants observent les attitudes, actions et comportements du
Résident au cours de la vie quotidienne durant quinze jours.
L'ensemble (observations,
entretiens et études de dossier) donnera lieu à
un
travail de synthèse
finale qui sera formalisée en groupe sous la
direction d'un coordinateur, ou
référent.
Après avoir renseigné
les rubriques du recueil de données
qui peut aller du simple au plus
élaboré en fontion des moyens, des
compétences et du temps...
Nous vous proposons sur ce site 6 types d'observations, que nous avons
exploré au fil des ans... En rappelant qu'il vaut mieux faire un observation simple plutôt
que d'échouer dans une observation ambitieuse mais non
réalisée au fil des jours...
....
et analysé la situation de
l'état de santé du
Résident, on sera amené à se poser des
questions de synthèse bio-psycho-socio-médicales,
avec l'aide de
Protocoles
préétablis se référant aux
rubriques du recueil de données.
- Cela
permettra de décrire le
Résident en terme de potentiels, d'acquis et de
personnalité et d'orienter
éventuellement de nouvelles recherches d'informations
(bilans, observations ou analyses fonctionnelles).
Voir ce qui reste plus que ce qui manque,
conduit à déduire le handicap à partir
du potentiel, attitude
de pensée positive.
- 2 - LA
DÉFINITION DES ACTIONS, ATTITUDES ET COMPORTEMENTS
Mise en
oeuvre des
moyens
- 1 - Choix des
moyens
- En fonction des objectifs poursuivis et des actions
retenues, il s'agit d'utiliser des moyens humains (l'équipe),
matériels (locaux, architecture,
équipements), techniques (éducatifs,
thérapeutiques) disponibles, dans le cadre de
l'établissement et également les
ressources offertes par l'environnement humain et matériel.
- L'utilisation d'un même moyen peut servir
des objectifs totalement différents ou des dimensions
différentes, selon le Résident ;
- Exemple : la pratique d'une activité
utilisant un ballon va servir un objectif de
rééducation psychomotrice pour une personne et un
objectif de socialisation pour une autre.
- 2 -
Articulation des moyens
- L'utilisation de moyens s'organise en fonction d'emplois
du temps qui pour certains sont individuels, pour d'autres collectifs
ou en partie individuels et en partie collectifs.
- Les définitions des ressources en
personnel nécessaires par plages horaires, doivent tenir
compte de la qualité souhaitée définie
dans le projet de soins, impératif premier qui
prévaut sur les modalités de planification
retenues (temps choisi ou programmé).
Les acteurs de la prise en
charge
- Le
P.I.A.F. associe les différents intervenants, notamment la
famille, à la prise en charge.L'idéal est de
l'élaborer en tenant compte de l'avis de la personne car
s'engage alors un processus de contrat à respecter.
- 1 -
L'équipe
- Les équipes respectent dans leurs
actions le programme d'actions retenues et mènent sur cette
base des interventions complémentaires pour
répondre aux besoins.
- Les différents soignants, en
équipe, harmonisent leur interventions au cours de
la réunion de "passage de relai".
- Le travail d'harmonisation des actions des
soignants des différentes équipes est sous la
responsabilité du coordinateur qui peut demander une
révision mensuelle du programme éventuellement.
- Une réunion de synthèse
a lieu tous les trimestres, après avoir
enregistré les résultats obtenus, les
observations complémentaires.
- 2 - Le
coordinateur ou référent
- 3 - La personne
âgée
- Il ne doit pas être perdu de vue que le
Résident est le sujet de la prise en charge et
qu'à cet égard, il est pleinement acteur du
projet. Le Référent l'associe - si
possible - au projet (au cours d'entretiens visant
à formaliser un contrat de type "gagnant-gagnant"),
actualise la fiche individuelle avec lui.
- 4 - La famille
- Elle a connaissance du constat
d'entrée de son parent.
- Elle est tenue au courant des
résultats au moyen d'informations
régulières et participe à
l'élaboration du "programme d'actions" si elle le
veut bien.
- Les demandes des parents sont susceptibles de faire
évoluer l'ensemble du programme, mais dans la mesure
où ces demandes ne sont pas contraires aux objectifs
fondamentaux du Projet de soins et si elles vont dans le sens de
l'intérêt de la personne
âgée.
- Au niveau de la collecte initiale
d'informations les parents fournissent une partie des
informations sur la personne âgée, son histoire,
son environnement au cours d'entretiens avec les soignants et au moyen
de questionnaires.
- La participation des parents et leur implication dans
la mise en oeuvre du projet est fonction des relations
établies avec la famille. Elle peut
connaître des expressions diverses allant de la fourniture
d'informations, à une véritable collaboration,
sans omettre le conflit dans le cadre d'un travail de deuil "blanc".
- Les parents sont garants de ce qui arrive
à leur proche et à ce titre, il est
légitime qu'ils interviennent pour faire
part des dysfonctionnements éventuels
repérés dans la prise en charge, à
leur avis.
- Dans le cas où la famille ne montre pas
d'intérêt pour le participer à
l'élaboration du programme les soignants
établissent des relations avec elle pour
entraîner, si cela est possible, sa participation
progressive. En aucun cas, il n'est fait "violence" à la
famille pour qu'elle s'occupe de la personne âgée,
ou participe.
- La famille sera invitée
à la réunion trimestrielle de
synthèse centrée sur son parent.
- L'assemblée est composée des
soignants présents (en cours de travail ou
désireux d'y participer hors temps de travail) qui
participent à la prise en charge de la personne
âgée. Dans le cadre de cette réunion
est modifié ou ajusté le programme d'actions
à réaliser. Lorsque les parents ne souhaitent
pas, ou ne sont pas en mesure d'y participer, le Médecin, le
Cadre infirmier ou le Référent
reçoivent les parents après la réunion
pour leur faire part des modifications intervenues dans le programme
individuel et leur expliquer le pourquoi.
- 5 - Les
relations famille/équipe
- Les bonnes relations de l'équipe - et plus
particulièrement du Référent - avec la
famille, permettent l'utilisation positive des moyens.
- Le travail de l'équipe et les moyens
à mettre en oeuvre doivent fonctionner en synergie
avec l'adhésion et l'action de la famille, afin que la prise
en charge aboutisse aux résultats escomptés.
- Ces relations peuvent prendre une forme
institualisée se traduisant par des lieux, des instances, et
des procédures réservés à
l'échange avec les familles autour du programme, du bilan
trimestriel, envoi d'informations écrites ; invitation de la
famille à la réunion de synthèse, etc.
ou une forme plus spontanée telle que la rencontre avec un
soignant lors d'une visite.
- 6 - L'entourage
social
- Les ressources et les supports qui peuvent
être fournis par l'environnement sont pris en compte pour
faciliter l'insertion progressive de la personne
âgée.
- Les intervenants extérieurs qui
participent à la prise en charge sont associés
à l'élaboration du programme individuel.
Ils sont invités à la réunion de
synthèse relative au Résident et sont tenus
informés des ajustements apportés au projet le
concernant.
- Les relations entre les intervenants internes/externes
sont organisées par le Cadre infirmier.
Les
supports
- 1 -Le dossier
du Résident
- Ce dossier comprend des écrits :
- - une partie centrale constitué
par les résultats du RAI, le Plan de Soins (et ses
actualisations) qui décrit les actions
programmées et s'impose à tous ; il est
multidisciplinaire sous contrôle du coordinateur, ou
Référent.
- - des parties
éclatées, par discipline (dossier
médical, infirmier, etc.)
- 2 - L'emploi du
temps
- En fonction des possibilités d'utilisation
des ressources de l'établissement et des moyens
extérieurs, un emploi du temps personnalisé est
élaboré pour chaque Résident afin de
réaliser les objectifs programmés.
- 3 -
L'évaluation trimestrielle
- Permet de reprendre les objectifs que l'on
s'était fixé, de faire la liste des moyens que
l'on a mis en oeuvre, d'étudier les effets produits sur le
Résident, en terme d'évolution de l'autonomie
cérébrale et de l'indépendance
fonctionnelle.
- Les outils d'évaluation sont
ajustés aux caractéristiques des actions
entreprises : grilles
d'Ylieff si action axée sur les A.V.Q.,
évaluation des comportements lors des activités
d'éveil, analyse fonctionnelle d'un comportement, etc...)
- Exemple simple : Mme A. crie lorsqu'elle est
à table.
L'analyse du comportement retient qu'elle ne présente pas de
démence avérée, qu'elle est
à une table excentrée (située au fond
de la salle, loin des soignants au début du repas, elle
appelle souvent les soignants qui répondent aux appels) et
permet de conclure à une conduite pour qu'on s'occupe
d'elle.
- Proposition : la placer à une autre table plus centrale,
plus calme.
- Résultats probants dès le premier jour.
- Si le non-dit n'avait pas
été analysé, une autre solution
privilégiant le médicament aurait pu
malheureusement être choisie.
Conclusion
- Le P.I.A.F. est un instrument au service d'une personne
suivie sur une longue durée.
- Il permet une référence commune,
évite les redites et de refaire ce qui n'a pas
donné de résultats.
- L'ensemble de son élaboration est conçu
pour permettre l'expression du professionnalisme des soignants et des
potentialités de la personne soignée.
- Personnaliser les actions de soins de santé
est le but à atteindre en tenant compte des moyens dont on
dispose : il vaut mieux
réussir un programme limité qu'échouer
dans un projet ambitieux.
- Bibliographie
- - "Les cahiers de
l'éducation et des nouvelles technologies, Dossier :
pédagogie Ramain", n°16, UNAPEI, 1992.
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présentation RAI