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PROTOCOLE 6

INCONTINENCE URINAIRE ET SONDE URINAIRE   4 pages

Manuel RAI p 221

I. PROBLÈME

L'incontinence est l'incapacité de contrôler l'émission d'urine d'une manière socialement adéquate. 50% des résidents des "nursing homes" américains sont incontinents.

• L'incontinence est la cause de nombreux problèmes qui vont de l'irritation de la peau à l'isolement social passant par les chutes, les escarres et tous les troubles potentiels liés à l'usage de la sonde urinaire. De plus, redevenir continent constitue souvent un objectif important aux yeux du résident, l'incontinence affectant souvent son bien-être psychologique et sa vie sociale. L'incontinence est réversible chez un bon nombre de résidents âgés (pas pour tous), mais il ne faut pas attendre qu'une évaluation résolve tous les problèmes. L'utilisation d'une sonde augmente le risque d'infection mettant la vie en danger, de calculs vésicaux et de cancer. Il augmente également l'inconfort du patient et l'usage inapproprié de médicaments nécessaires pour trait spasmes vésicaux associés, souvent grevés d'effets secondaires graves. Pour beaucoup de résidents (mais pas tous) l'incontinence urinaire est réversible. Quant aux porteurs de sonde, on peut souvent envisager une approche plus sûre et plus confortable.
  
• Ce protocole propose des actions plus efficaces pour retrouver la continence.
  • Il dépasse le cadre de la rééducation vésicale.
  • Même si le patient n'est pas susceptible d'être sujet à une rééducation de la vessie, l'évaluation devrait néanmoins être faite, dans la mesure où bien d'autres problèmes peuvent être mis en évidence, dont le traitement non seulement améliore l'incontinence, mais augmente également la qualité de vie du patient.
    
• Le but de cette évaluation est de détecter des causes réversibles de l'incontinence (infections, médications ou situations particulières ayant induit l'incontinence), d'identifier les individus dont l'incontinence est causée par des troubles graves (tumeurs de la vessie, atteinte de la moelle épinière) et de reconsidérer la pertinence de l'usage d'une sonde. Le discernement des Soignants est requis pour atteindre ces objectifs. Les instructions détaillées ci-dessous faciliteront ce processus de soins.
  
• La continence dépend de multiples facteurs. Les conditions d'un bon fonctionnement de l'appareil urinaire sont d'une part une vessie capable de stocker et d'expulser l'urine, d'autre un urètre qui s'ouvre et se ferme de manière adéquate. Les autres conditions sont la capacité de déplacement du résident pour atteindre les toilettes à temps (avec ou sans aide), sa capacité de s'essuyer et à ajuster ses vêtements (dextérité), ses aptitudes cognitives et sociales (p. ex. : ressentir le besoin d'uriner et trouver l'endroit approprié à temps), sa motivation. L'équilibre hydrique et l'intégrité de la moelle épinière et des nerfs périphériques ont aussi un effet continence. Un changement au niveau de chacun de ces facteurs peut entraîner l'incontinence, bien qu'en général, une altération de plusieurs de ces facteurs intervienne avant que l'incontinence ne se manifeste.

II - SIGNAUX D'ALARME

• Un problème de continence urinaire ou de sonde à demeure est suggéré par :
  
  1. Incontinence urinaire occasionnelle, fréquente ou déclarée [F1b = 2, 3 ou 4]
  2. Utilisation d'une sonde ou de protections [F3b, F3c, F3d, F3f = l'une de ces rubriques a été cochée]
  
• Exclusions concernant ces signaux d'alarme : état comateux [B1 = 1] ou maladie en phase terminale [J1z = vérifié].
  • D'autres exclusions peuvent intervenir, particulièrement après avoir recensé les problèmes réversibles. Ceux-ci sont indiqués au début de chaque section.

III - DIRECTIVES 

• Pour les résidents atteints d'incontinence (y compris ceux qui ont un condom), toutes les rubriques du MDS (recueil de données) décrites à la section A devraient être passées en revue, à moins que des critères d'exclusion n'aient été rencontrés.
  • Si l'incontinence persiste, étudiez la section B, et, si nécessaire, la section C.
    • Pour les résidents porteurs d'une sonde à demeure, appliquez d'abord les directives des sections A et B, puis celles de la section D. 
• A - RUBRIQUES NÉCESSAIRES À L'ÉVALUATION DE L'INCONTINENCE OU À L'INDICATION D'UNE SONDE À DEMEURE  
  • Passez en revue les problèmes réversibles identifiés dans la "clé de lecture du protocole". Leur diagnostic est en principe aisé, et leur traitement améliorera non seulement les problèmes d'incontinence, mais également l'état fonctionnel. Bien que la plupart de ces facteurs puissent être identifiés par une infirmière, certains nécessiteront l'ordonnance d'un médecin pour être traités. 
  • Infection des voies urinaires
    • Ces infections sont une cause commune d'incontinence, spécialement d'une incontinence récente. C'est pourquoi celles-ci devraient être recherchées chez tous les résidents. Si la récolte d'urine propre n'est pas réalisable et si le résident présente simultanément des problèmes de mémoire et qu'il requiert une assistance importante pour les transferts [E1b = 3 ou 4], vous pouvez choisir de recourir à un sondage pour obtenir un échantillon.
      
      - Envoyez un échantillon d'urine propre ou stérile pour une analyse microscopique. Si on trouve plus de 5 globules blancs par champ, envoyez un échantillon frais et stérile en vue d'une culture. Si une infection y est diagnostiquée, envisagez un traitement.
      - Chez le résident porteur de sonde, un nouveau cathéter devrait être posé stérilement pour obtenir l'échantillon.
  • Fécalome
    Un fécalome est très fréquent et peut être la cause d'une incontinence en empêchant la vessie de bien se vider. Il faut donc rechercher sa présence chez chaque résident incontinent.
    
    - Pour diagnostiquer un fécalome, pratiquez un toucher rectal.
    - Si l'on ne trouve pas de selles ou une petite quantité de selles molles, on peut en déduire qu'il ne s'agit pas là de la cause de l'incontinence.
    • Le fait que le résident a été à selle n'est pas suffisant pour éliminer la présence d'un fécalome.
      
  • État confusionnel aigu
    • Si le résident présente un état confusionnel aigu, celui-ci devient le problème prioritaire. Souvent, quand celui-ci est traité, l'incontinence disparaît. En attendant, une prise en charge régulière (aller aux toilettes, soins d'hygiène) peut aider.
      
  • Difficulté d'accéder aux toilettes
    • L'usage régulier de moyens de contention peut entraîner l'impossibilité pour le résident d'aller aux toilettes. L'intervention rapide du personnel est alors requise.
    • Les toilettes peuvent aussi se trouver trop éloignées pour un résident qui ressent trop tard le besoin d'uriner (p. ex., il peut ne pas y avoir de toilettes à proximité de la salle d'activité).
    • Des modifications de l'environnement telles l'apport d'une chaise percée, d'un urinal, ou une chambre plus près des toilettes peuvent améliorer la situation.
    • Pour rester continents, les résidents peuvent aussi avoir besoin de plus d'encadrement, entre autre une réponse plus rapide à leur demande d'assistance.
      
  • Immobilité
    • Pour un bon nombre de résidents, l'incontinence a un lien évident avec l'immobilité.
    • Améliorer la capacité d'un résident à effectuer les transferts, à se déplacer et à aller aux toilettes réduira souvent les problèmes d'incontinence, de même que le fait de répondre assez rapidement aux demandes d'aide.
      
  • Dépression
    • Une dépression grave peut entraîner une perte de la motivation à rester au sec. L'incitation à aller aux toilettes est utile dans la mesure où elle constitue un renforcement positif.
      
  • Insuffisance cardiaque ou oedéme des membres inférieurs
    • Une insuffisance cardiaque et les oedémes associés créent des difficultés particulières quand le résident est alité : la diurèse dépasse la capacité vésicale.
      • Un traitement de ces affections n'est pas difficile et contribue à améliorer non seulement l'incontinence mais également l'état fonctionnel.
        
  • AVC récent
    • Une fois l'état du patient stabilisé, en l'absence d'état confusionnel aigu, lorsque la locomotion s'est améliorée, continuez la rééducation si l'incontinence persiste. La plupart des patients récupèrent la continence.
      
  • Diabète
    • Un diabète déséquilibré avec une glycémie élevée entraîne des pertes hydriques qui peuvent causer ou aggraver une incontinence. La rééquilibration du diabète améliorera l'incontinence et l'état fonctionnel.
      
  • Médicaments
    • De nombreux médicaments peuvent affecter le fonctionnement de la vessie ou de l'urètre et entraîner une incontinence.
    • Les médecins devraient en principe interrompre les traitements avec des médicaments suspects en pesant les risques et les bénéfices de cette décision.
      • Par exemple, certains médicaments antihypertenseurs peuvent facilement être remplacés. Il peut cependant arriver qu'un médicament antiarythmique n'ait pas de substitut approprié.
    • - Passez en revue tous les médicaments prescrits régulièrement, occasionnellement ou "en réserve", ainsi que ceux que le résident peut prendre sans prescription (gouttes nasales, antigrippe, etc.).
      
    • Les médicaments qui peuvent affecter la continence sont compris dans les "classes" suivantes :
      
      1. Diurétiques, spécialement ceux qui ont une action rapide.
      2. Sédatifs et hypnotiques
      3. Tous les médicaments ayant une action anticholinergique : - neuroleptiques - antidépresseurs - stupéfiants - antiparkinsoniens - disopyramides - antispasmodiques - antihistaminiques
      4. Antagonistes du calcium
      5. Médicaments agissant sur le système nerveux sympathique : alpha-bloqueurs - sympathicomimétiques
      
• B. AUTRES CAUSES OU FACTEURS POTENTIELS CONDUISANT À L'INCONTINENCE OU À LA POSE D'UNE SONDE A DEMEURE
  • Bien des informations requises ci-dessus apparaîtront dans un recueil de données bien rempli. Cependant, d'autres informations devraient être recherchées si l'incontinence persiste. L'identification et le traitement de ces facteurs amélioreront souvent non seulement l'incontinence, mais pourront prévenir une détérioration ultérieure, telle l'immobilisation.
    
  • Toutefois, il n'est pas certain, en l'état actuel des connaissances, que l'identification et le traitement de ces facteurs soient bénéfiques au résident qui présente à la fois les signes suivants : pas de capacité de se souvenir [ B3e = vérifié], assistance importante ou dépendance totale pour les transferts [E1b = 3 ou 4], et ne souffre pas de douleur associée.
    
  • Douleur
    • Une douleur de la vessie, ou liée à l'émission d'urine, représente un symptôme rare et nettement anormal chez un patient incontinent, et relève souvent d'un autre processus pathologique qui peut être traité. L'évaluation par un médecin est recommandée.
      
  • Émission d'urine excessive ou inadéquate
    • Une production d'urine journalière inférieure à 1 litre d'une urine très concentrée peut aggraver l'incontinence. Une production de plus de 1,5 litre peut dépasser la capacité vésicale. Dans ce dernier cas, l'origine de la production élevée doit être identifiée avant de réduire l'apport de liquides (p. ex., diabète, hypercalcémie, ingestion de liquides excessive),
      
      - La quantité de liquide produit devrait être mesurée pendant un ou deux jours. Ce qui peut être fait en conservant les urines, ou, si le patient est très incontinent, en posant temporairement une sonde. 
  • Vaginite atrophique
    • Causée par le taux réduit d'oestrogène, cette affection est à l'origine ou contribue à l'incontinence chez de nombreuses femmes.
      
      - Examinez le vagin pour mettre en évidence une déficience en oestrogènes.
    • Au mieux, un examen gynécologique permet de repérer les signes de vaginite atrophique. Si la personne est handicapée ou qu'un équipement approprié n'est pas disponible, un examen peut être fait dans le lit en écartant les lèvres pour rechercher la rougeur, la sécheresse, des micro-hémorragies ou des saignements des muqueuses.
      
      - La douleur ou l'irritation au moment de l'insertion de la sonde est un autre signe de cette affection (un sondage peut être inconfortable, mais ne devrait pas être douloureux).
      - Une vaginite atrophique peut être traitée par une faible dose d'oestrogènes oraux. Les contre-indications de cette thérapie hormonale incluent une anamnése de cancer du sein ou de l'endomètre. 
  • Résultats de laboratoires anormaux
    • Certaines causes d'incontinence ne peuvent être détectées que par des examens de laboratoires. Celles-ci incluent une hypercalcémie, une hyperglycémie ou un déficit en vitamine B12. Il est aussi important de vérifier l'azotémie uréique et la créatininémie puisque certaines causes d'incontinence peuvent aussi endommager les reins. Tous ces tests devraient avoir été pratiqués dans les 60 derniers jours, excepté la vitamine B12, qui devrait avoir été vérifiée dans les trois dernières années. 
  • Affections graves causant ou accompagnant l'incontinence (ces affections concernent le médecin)
    • Un médecin ou une infirmière ("nurse practitioner" aux États Unis) peuvent identifier des états menaçant potentiellement la vie et qui causent ou accompagnent l'incontinence. Il s'agit du cancer de la vessie, des calculs vésicaux, du cancer de la prostate, de lésions de la moelle épinière ou du cerveau (tels que discopathies ou métastases tumorales), de compliance vésicale diminuée et de tabès dorsal.
      
      - Un cancer de la vessie ou des, calculs doivent être suspectés en présence de sang dans l'urine (même en quantité microscopique) sans évidence d'infection urinaire. La recherche d'un cancer se fait en pratiquant un examen cytologique sur la première urine du matin pendant 2 ou 3 jours.
      • Les résidents les plus sujets au cancer de la vessie sont les hommes, les résidents fumeurs, ceux qui ont une douleur ou une gêne sus-pubienne, ceux dont l'anamnèse mentionne un travail avec certains colorants, ou qui souffrent d'une incontinence récente de type "miction impérieuse". Le médecin décidera des clients à investiguer ou à référer à un urologue.
      - Un cancer de la prostate peut être suspecté par un examen rectal.
      - Les maladies de la moelle épinière seront détectées par une examen neurologique.
      - Une compliance vésicale diminuée peut entraîner une atteinte rénale et devrait être suspectée chez les résidents dont l'anamnèse le suggère (radiothérapie pelvienne, résection abdominale ou pelvienne, hystérectomie ou prostatectomie totales, atteinte de la moelle épinière).
      - Une autre cause d'incontinence est le tabès dorsal (une forme avancée de la syphilis), qui se traite aux antibiotiques. 
• C. ÉVALUATION FINALE SI L'INCONTINENCE SUBSISTE  
  • Quand les causes facilement traitables de l'incontinence ont été soignées et que les problèmes sous-jacents plus graves ont été investigués, terminez avec l'évaluation des quatre causes d'incontinence qui sont dues à des anomalies de la vessie elle-même. La section suivante décrit d'abord ces anomalies, puis les tests pour détecter leur présence. Il existe plusieurs options en ce qui concerne le traitement de chaque type d'incontinence, et un plan de soins approprié à chaque résident. Dans chaque cas, le traitement peut être ajusté aux besoins et aux caractéristiques d'un résident démentifié, immobilisé, etc.. Notamment, on a montré que la rééducation vésicale et les médicaments ont permis une amélioration significative de l'incontinence, même chez des résidents démentifiés.
  • Exceptions : bien que des résidents démentifiés ont paru bénéficier d'une thérapie ciblée, certains patients ont une probabilité moindre d'amélioration. C'est pourquoi, si le résident n'a pas la capacité de se souvenir [B3e = vérifié] ou nécessite une assistance importante ou totale [E1b ou c = 3 ou 4], et que les possibilités de l'établissement à mener le résident aux toilettes selon un plan déterminé sont limitées, ce résident peut ne pas tirer bénéfice de cette partie de l'évaluation et devra être soigné par le changement fréquent des protections et de la position, ou la pose d'un cathéter externe (condom).
    • Les indications pour la pose d'une sonde à demeure sont: le résident est dans le coma ou dans la phase terminale de sa maladie, à des escarres au stade 3 ou 4 dans la. région affectée par l'incontinence, à un obstacle urétral incurable, nécessite un bilan urinaire précis, à une anamnèse qui montre qu'il a été incapable de vider sa vessie lors du précédent retrait de sa sonde, il est para/tétraplégique et n'a pas supporté un précédent essai de retrait de la sonde. 
  • Les anomalies de la vessie peuvent être comprises ainsi :
    soit
    • (1) la vessie se contracte quand elle ne le devrait pas (vessie non-inhibée), mouillant soudainement le patient (incontinence par miction impérieuse), soit 
    • (2) la vessie n'arrive pas à se contracter quand elle le devrait (vessie atone ou hypoactive), de telle sorte que l'urine s'accumule et déborde (incontinence par regorgement).
      Quant à l'urètre, par lequel la vessie se vide, il peut soit
    • (3) être bloqué par une obstruction (p. ex., une hypertrophie de la prostate), soit
    • (4) être incapable de bien se fermer (incontinence d'effort). 
    • En faisant un test d'effort (décrit ci-dessous) et en mesurant la quantité d'urine qui demeure dans la vessie après la miction (résidu post-mictionnel), les situations suivantes peuvent être distinguées : la vessie non-inhibée contient en général peu d'urine résiduelle (moins de 100 ml) et le test d'effort est négatif alors qu'une vessie atone contient un résidu beaucoup plus grand (p. ex. plus de 400 ml). Les femmes présentant une incontinence d'effort (rare chez les hommes) ont en général moins de 100 ml d'urine résiduelle et un test d'effort positif.
      Les hommes ayant un obstacle urétral (rare chez les femmes) ont en général plus de 100 ml d'urine résiduelle et un test d'effort négatif 
  • Résidu post-mictionnel
    • Ce résidu est la quantité d'urine qui reste dans la vessie après une miction. Des recherches ont montré que beaucoup de personnes âgées conservent une grande quantité d'urine dans la vessie après une miction, même si elles n'en présentent aucun signe. Elles ne ressentent ni pesanteur, ni gêne, elles ont un débit urinaire normal et ne semblent pas avoir une vessie agrandie à la palpation ou à la percussion.
    • De plus, chez l'homme, un résidu élevé peut révéler une variété de problèmes et, pour les deux sexes, la connaissance du résidu peut guider le choix du traitement médicamenteux. C'est pourquoi, cet examen devrait être fait à tous les patients arrivés à ce stade de l'évaluation. Généralement, une prescription médicale peut être requise. Si le médecin choisit de s'opposer à cet examen, ses raisons devraient être consignées dans le dossier.
      • - Quand le résident en ressent le besoin, il devrait pouvoir uriner le plus rapidement possible dans une chaise percée, un vase, un urinal ou des toilettes équipées d'un dispositif pour recueillir les urines. Mesurez le volume éliminé. Dans les 15 minutes qui suivent, dans des conditions stériles, introduisez une sonde pour mesurer le volume résiduel. En y additionnant le volume évacué auparavant, vous obtenez le volume vésical total.
    • Une attention particulière pour les points suivants garantit que le test est pratiqué correctement.
      • En premier lieu, si le résident est incapable d'uriner volontairement, faites le test après un épisode d'incontinence.
      • Deuxièmement, après avoir laissé couler l'urine, exercez une pression légère avec la main sur l'abdomen, afin d'augmenter le drainage. Lorsque l'urine a fini de couler, retirez lentement la sonde tout en maintenant votre pression sur le bas de l'abdomen. Si possible, faites s'asseoir le résident au moment de retirer la sonde.
      • Dans des conditions stériles, le risque d'infection est de moins de 3 %. Les résidents souffrant d'une maladie cardiaque valvulaire (qui reçoivent un traitement préventif d'antibiotiques pour les interventions dentaires) devraient probablement recevoir une dose d'antibiotiques avant la mesure du résidu post-mictionnel.
        
  • Échographie rénale pour les hommes qui ont un résidu post-mictionnel de plus de 100 ml.
    • - Cet examen est indiqué pour les hommes au résidu post-mictionnel de plus de 100 ml afin d'exclure la présence d'une hydronéphrose (impossibilité du drainage de l'urine à partir des reins), qui pourrait être due à une obstruction au niveau de la vessie et pourrait entraîner des dommages rénaux évitables.
      • Ce test ne comporte pas de risque (comparé au risque de l'injection d'un produit de contraste lors d'une urographie). La mise en évidence d'un reflux de l'urine vers les reins suggère fortement la nécessité d'une consultation urologique En l'absence d'une telle consultation, le résident aura besoin d'une sonde vésicale à long terme.
        
  • Test d'effort pour les femmes
    • - Test d'effort de la vessie. Quand la résidente a la vessie relativement pleine, mais ne ressent pas de besoin urgent, demandez-lui de se lever ou maintenez-la aussi droite que possible, demandez-lui de se relaxer et de faire l'effort de tousser vigoureusement ou de pousser comme pour aller à selle. Le test est positif s'il y a perte d'urine immédiate et égale en volume à l'incontinence habituelle. Le test est négatif s'il y a délai de plus de 5 secondes, s'il n'y a pas de perte, ou juste quelques gouttes, ou si ni le volume, ni les circonstances ne sont semblables aux pertes habituelles.
      
      - Mesurez le volume éliminé, ajoutez-y le volume résiduel comme décrit ci-dessus (c.-à-d. calculez le volume vésical total).
    • - Répétition du test de l'effort. Si ce test est négatif ET que le volume vésical total est inférieur à 200 ml, un nouveau test est nécessaire pour vérification. Introduisez stérilement une sonde dans la vessie (de préférence profitez de la présence de la sonde utilisée pour la mesure du volume résiduel post-mictionnel) et remplissez-la avec au moins 200 ml d'eau stérile, si possible. Retirez la sonde, faites se lever la patiente (si possible) et répétez le test d'effort comme décrit ci-dessus. 
• D. ÉVALUATION FINALE POUR LES RÉSIDENTS PORTEURS DE SONDE À DEMEURE  
  • Quand le résident porteur d'une sonde à demeure a été traité pour infection et pour toutes les autres raisons citées ci-dessus, on peut retirer la sonde puis faire un test de miction, à moins que le résident ne soit atteint d'une maladie en phase terminale, qu'il ait des escarres au stade 3 ou 4, ou une obstruction des voies urinaires incurable. Cet essai peut révéler qu'après tout, la sonde urinaire n'est pas nécessaire.
    • Exceptions : le résident est dans le coma ou atteint d'une maladie terminale, a des escarres au stade 3 ou 4 dans une zone affectée par l'incontinence, a une obstruction irréversible des voies urinaires, un état qui nécessite la mesure exacte du volume d'urine émis, une anamnèse mentionnant le fait qu'il a été incapable de vider sa vessie lors d'un précédent essai de retrait de la sonde, ou qu'il est para/tétraplégique et qu'on n'a pas réussi à supprimer la sonde lors d'un essai précédent.
      • - Si c'est approprié, procédez à un test de miction. 
  • (l) Avant de retirer la sonde, mesurez le volume d'urine toutes les 6 heures pendant un ou deux jours. Utilisez ces informations pour planifier le retrait de la sonde de telle manière que la production d'urine ne dépasse pas 800 ml pendant la durée du test.
  • (2) Retirez la sonde et observez. Par exemple, si le résident produit en général 500 ml pendant une période déterminée de la journée, retirez la sonde au début de cette période et observez: si le résident n'a pas eu de miction à la fin de cette période, attendez que le volume augmente, mais pas au-delà de 800 ml.
  • (3) Si le résident est capable d'avoir une miction, vérifiez le volume résiduel selon les instructions de la section C.
    
    - Si le volume résiduel dépasse 400 ml, replacez une sonde vésicale à long terme ou jusqu'à ce que le résident puisse être vu par un urologue.
    - Si le résidu se situe entre 100 et 400 ml, observez soigneusement le résident. En effet, une rétention urinaire pourrait se réinstaller en l'espace de quelques jours ou quelques semaines. Si non, recherchez la présence d'une incontinence : si c'est le cas, reprenez la section C (ci-dessus)
    - Si le résidu est inférieur à 100 ml, recherchez la présence d'une incontinence: si c'est le cas, reprenez la section C (ci-dessus).
  • (4) Si le résident n'a pas eu de miction dans le temps prévu pour un volume de 800 ml, et qu'il ne ressent aucune sensation de remplissage vésical ou n'urine pas, replacez une sonde et mesurez le volume. Les résidents qui ne réussissent pas ce test de miction seront soit adressés à un urologue, soit repourvus d'une sonde vésicale à demeure.
  • (5) Si le résident n'est pas capable de se souvenir, ni de faire ses transferts seul, et que son incontinence est rebelle à toutes les thérapies pendant plus de deux semaines après le retrait de la sonde, une sonde peut être replacée, si l'équipe le juge adéquat.

Tableau récapitulatif

23 juin 2009
Éditique : Dr Lucien Mias