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PROTOCOLE 1

ÉTAT CONFUSIONNEL AIGU (DELIRIUM)  5 pages

I. PROBLÈME

• L'état confusionnel aigu (delirium) est un syndrome correspondant à diverses maladies aiguës traitables. Il s'agit d'un problème sérieux, entraînant un taux de morbidité et de mortalité élevé s'il n'est pas identifié et traité de manière appropriée.
• L'état confusionnel aigu n'est jamais un élément du vieillissement normal. Certains signes classiques de l'état confusionnel (delirium) peuvent être difficiles à reconnaître et peuvent être confondus, à tort, avec l'évolution normale de la démence, en particulier au stade avancé de celle-ci, où l'état confusionnel est une cause fréquente de mortalité. C'est pourquoi, il est essentiel de procéder à une observation attentive du résident et de passer en revue les causes potentielles de cet état.
• L'état confusionnel aigu (delirium) est caractérisé par les fluctuations de l'état de conscience de l'orientation, une conscience de son environnement diminuée et des changements de comportement. L'installation de cet état peut varier selon la gravité de la (des) cause(s) et l'état de santé du résident ; cependant, il se développe en général rapidement, en quelques jours ou même en quelques heures.
• Même en présence d'un traitement efficace des causes et des symptômes associés, il faut parfois attendre plusieurs semaines pour voir les facultés cognitives retourner à l'état antérieur à l'épisode de confusion.
• Le succès du traitement dépend de l'identification précise du tableau clinique, du diagnostic des causes spécifiques et de l'intervention rapide des infirmières et des médecins.
• L'état confusionnel aigu est souvent causé et aggravé par de multiples facteurs.
  Ainsi, si vous identifiez et traitez une cause et que l'état persiste, vous devrez continuer de passer en revue les autres principales causes de l'état confusionnel aigu et soigner chacune de celles qui sont identifiées.

II. SIGNAUX D'ALARME

• Un problème lié à l'état confusionnel aigu est suggéré par :
  
  1 - TOUT signal d'alarme de l'altération de la pensée et de l'état de conscience [B5a, B5b, B5c, B5d, B5e = au moins l'un d'entre eux coché]
  2 - Altération des facultés cognitives, de la communication, du comportement [B6 = 2 ou C6 = 2 ou H7 = 2]
  3 - Altération de l'humeur [H6 = 2]
  • Agitation motrice [H1 c = coché]
  • Repli sur soi [ H1d = coché]
  • Hallucinations/Idées délirantes [K1g = coché]
    
  4 - Repli sur soi lié à l'alcool, à la drogue, état confusionnel aigu ou subaigu [J2 = 291.0, 292.81, 293.0 ou 293.1] (classification internationale des maladies)

III. DIRECTIVES

• Une observation minutieuse est requise pour détecter les signes et les symptômes de l'état confusionnel aigu (delirium). La connaissance des capacités cognitives habituelles de la personne facilite l'évaluation.
  • L'équipe soignante devrait se familiariser avec les capacités cognitives du résident dans différentes situations, de manière à ce que des changements même subtils, mais significatifs, puissent être identifiés.
    • De cette manière, la présence de chaque signe/symptôme peut être considérée comme le signal d'alarme potentiel d'une maladie aiguë et curable.
      
• Une démarche diagnostique et thérapeutique consiste à examiner dans l'ordre les points suivants :
  
• DIAGNOSTIC ET TROUBLES ASSOCIÉS
  • En identifiant correctement les causes associées à l'état confusionnel aigu (delirium) vous pouvez prévenir la spirale de l'aggravation des symptômes (par ex. : infection-fièvre-déshydratation-confusion) ou le traitement médicamenteux d'une cause suspectée qui, de fait, aggrave les troubles.
  • Les causes les plus fréquentes de l'état confusionnel aigu (delirium) sont liées à des troubles circulatoires, respiratoires, infectieux et métaboliques. Cependant la découverte d'une cause ou d'un trouble n'exclut pas la présence d'autres causes associées ou la découverte de facteurs multiples intriqués.
    
• MÉDICAMENTS
  • Beaucoup de médicaments, utilisés seuls ou en association, peuvent entraîner un état confusionnel aigu (delirium).
    • Si nécessaire, comparez les prescriptions médicales et les instructions accompagnant les médicaments pour éviter une simple erreur de médication
    • Contrôlez le plan des médicaments du résident avec un médecin.
    • Passez en revue tous les médicaments prescrits régulièrement, occasionnellement ou "en réserve", ainsi que ceux que le résident peut prendre hors prescription.
  • Nombre de médicaments.Plus ce nombre est élevé, plus le risque de réactions néfastes et de toxicité est élevé.
    • Passer en revue les médicaments pour en déterminer l'utilité et l'efficacité (demander si le résident reçoit plus d'un médicament d'une même classe thérapeutique pour traiter une affection).
    • Vérifier si des interventions non pharmacologiques ont été envisagées (par ex. : un programme d'intervention sur le comportement plutôt que l'usage de neuroleptiques pour répondre aux besoins d'un résident agressif physiquement ou verbalement.)
  • Nouveaux médicaments.
    • Observer si le moment de l'apparition ou l'aggravation de l'état confusionnel aigu (delirium) a un lien avec la prescription d'un nouveau médicament.
  • Médicaments entraînant un état confusionnel aigu.
    1. PSYCHOTROPES
       Neuroleptiques
       Anxiolytiques/Hypnotiques
       Antidépresseurs
    2. COEUR
       Digitaliques
       Antiarythmiques
       Antagonistes du calcium
       Antihypertenseurs
    3. SYSTÈME DIGESTIF
       Antagonistes du H2
    4. ANALGÉSIQUES, NARCOTIQUES
    5. ANTI-INFLAMMATOIRES
       Cortico-stéroïdes
       Anti-inflammatoires non-stéroïdiens
    6. MÉDICAMENTS SANS PRESCRIPTION MÉDICALE
       Spécialement ceux qui ont des propriétés anticholinergiques
       Anti-grippaux
       Sédatifs
       Stimulants
       Antinauséeux
       Alcool
       
• PROBLÈMES PSYCHOSOCIAUX
  Après avoir éliminé les causes d'état confusionnel aigu (delirium) telles qu'une maladie grave ou une intoxication médicamenteuse, considérez la possibilité pour le résident d'être en proie à une détresse psychosociale qui pourrait induire des signes de confusion mentale
  
  • Isolement.
    • Le résident a-t-il été séparé de personnes, d'objets, de situations qui lui étaient familières ?
    • Le résident est-il désorienté dans le temps, dans l'espace, à propos de la signification des mots ?
    • Le résident a-t-il été alité ou isolé à la suite d'une maladie ou d'un traitement ?
      
  • Perte récente de famille ou d'amis.
    La perte d'un proche peut précipiter une réaction de chagrin qui se présente comme un état de confusion aigu (delirium), spécialement si cette personne apportait à un dément un soutien structuré et une sécurité.
    • Reprenez le recueil de données pour voir si le résident a perdu récemment un membre de sa famille ou un ami.
      
  • Dépression, tristesse ou anxiété.
    Ces dispositions peuvent entraîner un état confusionnel aigu (delirium) qui s'améliorera avec un traitement approprié.
    • Reprenez le le recueil de données pour voir si le résident présente des signes ou des symptômes de tristesse ou d'anxiété, ou si un diagnostic de maladie psychiatrique a été établi.
      
  • Moyens de contention.
    L'usage de moyens de contention aggrave souvent les troubles que l'équipe essaie de soigner (p ex. : confusion, agitation, déambulation).
    • Le résident est-il devenu plus agité, confus avec l'usage de ceux-ci ?
      
  • Déménagement récent.
    • Le résident a-t-il été admis récemment dans un nouvel environnement (nouvel établissement, unité, chambre) ?
    • Y-a-t-il eu un programme d'orientation établi dans un climat calme, sécurisant avec des points de repère permettant au résident de s'adapter à l'environnement ?
      
• PERTES SENSORIELLES
  Des déficiences sensorielles induisent souvent des signes de confusion et de désorientation, de même que des changements de comportement C'est particulièrement le cas des résidents qui présentent les premiers signes d'une démence.
  Ces déficiences peuvent aussi aggraver un état confusionnel en affectant la capacité du résident à percevoir finement et à affronter les stimuli de l'environnement (p. ex.: grand bruit, crépuscule). Cela peut provoquer, chez le résident, des hallucinations, des idées délirantes, des fausses interprétations des bruits et des images.
  
  • Audition.
    • Le déficit auditif est-il lié à des anomalies facilement réversibles - bouchons de cire dans les oreilles ou mauvais fonctionnement d'un appareil ?
    • La privation sensorielle a-t-elle entraîné un état confusionnel ?
    • L'audition a-t-elle été testée par un médecin ?
      
  • Vision.
    • La perte de vision a-t-elle induit une privation sensorielle entraînant la confusion ?
    • Des changements majeurs de la fonction visuelle sont-ils intervenus sans que le résident ne soit pas vu par u médecin ?

Tableau récapitulatif 

• Le référent R.A.I. en France est le Pr J. C. Henrard, Centre de gérontologie, Hôpital Sainte Périne, Laboratoire Santé-Vieillissement, EA 25.06, Université René Descartes, 49 rue Mirabeau, 75016 Paris. - Courrier électronique : henrard@idf.inserm.fr
• Vous pouvez écrire pour les demandes d'information à : Mme Evelyne MARCHON, Consultation de Gérontologie, 49 rue Mirabeau, 75016 PARIS- Courrier électronique : evelyne.marchon@spr.ap-hop-paris.fr
• Où se procurer le manuel de la version 2 sorti en janvier 2003 ?
  RAI INSTITUTION v.2.0 - Manuel de formation et guide d'utilisation - 376 pages - 54 ¤
  Éditions ENSP - avenue du Professeur Léon-Bernard - 35043 Rennes cedex
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• 23 juin 2009
  Éditique : Dr Lucien Mias