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Projet de soins, projet de vie  9 pages

Attendus pour un projet -  Le projet de soins  -  Les résidents - Les soignants 

- Canevas pratique pour broder un projet de vie

"Si tu veux que ton sillon soit droit,
accroche ta charrue à une étoile"
Proverbe berbère que m'a adressé 
Raoul Follerau en 1959

• L'autonomie, c'est la capacité de "penser l'action", l'indépendance étant la capacité de "faire l'action". L'autonomie relève du domaine intellectuel cognitif et affectif, le "vouloir faire" ; l'indépendance relève du domaine neurosensoriel et moteur, le "pouvoir faire".

L'existence de ces services est le témoin des limites de la médecine d'organe... sinon ils n'existeraient pas. Il convient donc de ne pas utiliser dans un service de soins de longue durée des techniques qui n'ont pas réussi ailleurs. Les utiliser conduit à la perte de tout espoir par la pérennisation de l'échec.
Il faut développer une façon de soigner différente, dans le but d'être efficace. Efficace pour "limiter les incapacités, le vieillissement immérité, le vieillissement de surcroît par la non utilisation des fonctions". (Pr Albarède)
À l'entrée du Résident il ne s'agit plus de soigner une maladie mais de pratiquer des soins de santé.
Plusieurs définitions de la santé existent, cependant, si on se réfère à la modification de notre milieu de vie, la définition de R. Dubos, Professeur à l'Université Rockfeller à New-York est à retenir.
" Il est donc évident que le véritable étalon de la santé n'est pas l'utopique absence de maladie, mais l'aptitude à exercer efficacement les fonctions requises par un milieu donné. Et comme ce milieu ne cesse d'évoluer, la santé est un processus d'adaptation continuelle... C'est un état changeant et dynamique..."
C'est la confrontation entre ses capacités et la demande de son environnement qui génère chez une personne la sensation d'une vie adaptée, d'un bien-être. Cette dimension, subjective, permet une approche plus dynamique qu'une énumération de critères.
Elle englobe notamment l'idée que l'excès de soins peut nuire à la santé en rompant un équilibre des capacités à faire. Ainsi, "faire à la place" induit un moins bon état de santé "qu'aider à faire pour réapprendre à faire".

• Et pour donner l'envie de faire nous considérons que la première place thérapeutique revient à la chaleur humaine.Celle-ci commence avec le sourire, se poursuit par le chant, les activités d'éveil, les compliments pour un progrès si minime soit-il.

Le suivi médical, soucieux de n'être pas iatrogène (maladie provoquée par un médicament) s'intègre dans cette démarche en globalisant les symptômes offerts (qui sont souvent les signes d'une dépression masquée) et en appréciant le retentissement du traitement de toute focalisation pathologique sur l'état de la personne dont il faut prendre soin.
La médecine se doit d'être holistique (face à l'expérience, chaque énoncé scientifique est tributaire du domaine tout entier dans lequel il apparaît) et la technique dépassée au profit de la clinique.
Cette approche demande un changement des habitudes culturelles. En premier lieu, de considérer que les soignants qui s'occupent des actes essentiels de la vie quotidienne du Résident sont les plus aptes à demander un effort à ce même Résident car ils sont entrés dans son intimité. Tout soignant est, par lui-même, facteur thérapeutique. Ce qui implique de travailler dans le cadre d'une hiérarchie de compétence où chacun existe et se sente responsable des résultats ou des échecs. Or, on ne remplit un contrat moral que si on a participé activement à l'élaboration de ses clauses : le projet doit donc être établi en commun.

• Le "titre" s'acquiert en passant des examens (intrant); la compétence s'affiche et se concrétise sur le lieu du travail (extrant). Pour savoir si quelqu'un est compétent à un poste donné, il convient de définir d'abord ce qu'on attend qu'il réalise à ce poste : c'est la définition du rôle. Être compétent c'est avoir la capacité à exercer toutes les actions dévolues au poste de travail occupé. On remplit un organigramme avec des titres, on fonctionne avec des compétences, on se distingue par des performances.

En soins de longue durée si ne sont réalisés que des soins médicaux et d'hygiène sans se préoccuper de l'environnement (univers figé de lieu et de temps sans action) on accentue, par l'isolement sensoriel, la détérioration de l'état initial des Résidents.
Avec, comme conséquence, une augmentation de leur dépendance, ce qui alourdit la charge en travail des soignants.
Cette pratique conduit progressivement les soignés et les soignants à la perte d'espoir car, dans cette optique, au terme "Hôpital" un trait d'union associe "guérison". Or, on ne guérit pas ni de la vieillesse, ni de la mort. Il faut donc décloisonner nos acquis, et proposer un projet de soins différent des modèles de fonctionnement dominants.

PROJET DE VIE

• « Prendre soin, c'est donc assumer notre métier pour en faire peut être le dernier rempart face à l'indifférence de notre monde, le dernier refuge de l'humanité de notre société. » Pr. Didier Sicard 

  Au lieu d'attendre la mort, nous avons choisi de la défier en exaltant la vie. Ce n'est plus la guérison d'une déficience qui centre l'action, mais, le parti pris de dynamiser les capacités restantes. C'est un choix, dicté par le fait que, si on ne peut guérir de la vieillesse, on peut entreprendre de la faire vivre le plus humainement possible.En choisissant comme devise du service "Vivre Heureux et Mourir Debout" nous affichons notre détermination à privilégier la qualité de vie de la personne plutôt que la durée de vie de l'individu. Autrement dit, de donner de la vie aux années et non des années à la vie.
  Ce choix étant fait, il a fallu réfléchir en équipe pour définir les moyens à utiliser pour concrétiser nos ambitions. Le groupe a décidé d'utiliser l'association de techniques et de procédés multiples, tout à la fois psychothérapeutiques et psychopédagogiques, associations favorables pour les Résidents. Il y a un effet de renforcement d'un facteur sur l'autre. Leur rôle est de restructurer l'équilibre de la personne (organisation temporo spatiale, attitudes, comportements) : réapprendre ou continuer à regarder, à observer, à décrire ; réapprendre ou continuer à mémoriser le passé récent ; réapprendre ou poursuivre la connaissance de l'espace du service et du temps ; réapprendre ou continuer à s'exprimer, à communiquer avec les autres et à s'adapter à eux ; recréer et/ou harmoniser son univers intérieur.

   Nous essayons d'atteindre ces objectifs fondamentaux en utilisant des activités qui en facilitent l'acquisition : la rééducation de l'expression par les groupes de conversation ; la concentration et la rééducation de la perception par des activités d'éveil sensorielles et motrices à thème et par le travail du rythme ; les relations interpersonnelles par la communauté (les vieux sont partout seuls, et pourtant la présence de chacun importe à l'autre), le chant, la fête ; les fonctions créatives par le dessin, etc. ; la détente, la joie, les réminiscences, selon le type des oeuvres musicales diffusées. La rêverie, par l'écoute dans un état d'attention flottante qui favorise une foule de représentations.

  Il s'agit d'un choix gérontologique de soins de santé, afin que les Résidents gardent ou acquièrent une capacité d'utiliser au mieux toutes les fonctions de l'organisme, dans un environnement gériatrique.

  Certes, le médecin dépiste les pathologies et les traite, mais c'est l'équipe soignante dans son ensemble qui prend en charge la démarche de soins du Résident. En effet, les personnes âgées en institution ayant besoin d'un modèle de référence pour se restructurer, le dynamisme chaleureux de tous les soignants est indispensable. Ce n'est pas la personnalité "exemplaire" qui est recherchée par les Résidents, mais une personne réelle et vivante qui transmet son élan vital.
  La chaleur humaine des soignants dynamise l'élan vital des Résidents, ce qui est nécessaire pour que les techniques qui s'adressent au raisonnement soient efficaces.
  

  L'affectivité est la clé des conduites motrices.

LE DÉCLOISONNEMENT

ARGUMENTER NOS CHOIX

On vieillit différemment les uns des autres, car vieillir dépend de facteurs génétiques (horloge chromosomique), biochimiques, d'usures (séquelles de maladies), nutritionnels (vitamino-protidique), médicaux-induits (iatrogénèse des médicaments), existentiels (manque de buts, de sentiment d'utilité).
Le projet tient compte du fait que nous ne pouvons agir que sur certains des facteurs entrant en jeu dans les mécanismes du vieillissement : les aliments, les médicaments, l'environnement. L'équilibre de l'alimentation est un problème diététique. Le choix des médicaments, qui pose le problème de leur métabolisme, relève du doute médical. L'utilisation de l'environnement comme inducteur de vie (en apportant des "informations" à traiter) a fait l'objet d'une approche anthropologique succincte dans l'article sur les fondamentaux.
• Les théories explicatives de l'intelligence reconnaissent deux étapes principales : l'intelligence sensorimotrice faite de sensations et d'expériences motrices qui permettent d'appréhender l'espace dans sa relation avec le corps, l'intelligence conceptuelle, dite intelligence humaine, qui permet d'imaginer. L'intelligence conceptuelle ne se forme qu'à partir de l'intelligence sensori-motrice, un peu comme les couches successives du tronc de l'arbre s'appuient sur le coeur de l'arbre.

Les potentialités cérébrales présentes à la naissance sont plus ou moins optimisées en fonction de la richesse des sensations fournies par l'environnement familial, éducatif, ludique, culturel, spirituel, géographique dans l'enfance ; en fonction des types d'activités socio-professionnelles dans l'âge adulte ; enfin et on l'oublie souvent, selon la poursuite de l'utilisation des fonctions de l'organisme lors de la retraite. Tout apprentissage laisse une trace dans les circonvolutions cérébrales, à tout âge.

Le vieillissement du corps et celui de l'esprit ont une intensité variable et des conséquences différentes.

Si le corps voit ses possibilités fonctionnelles diminuer, il ne régresse pas dans le sens d'un retour à un état antérieur.
Par contre pour certains, au niveau cérébral, cliniquement le cortex de l'homo sapiens s'éclipse et ne restent opérationnelles que les couches cérébrales sous-jacentes du cerveau archaïque, les moyens de communication se trouvant alors ramenés au stade de la communication tactile, base de la vie des organismes : c'est le cas de la maladie d'Alzheimer.Cette approche clinique, volontairement simplifiée, est à la base de nos choix fondamentaux "d'actions thérapeutiques non médicamenteuses".

UTILISATION SENSORIELLE DE L'ESPACE ET DU TEMPS

Soignants et soignés ne doivent pas agir en objets de soins et objets soignant.
Les soignants doivent apprendre à ralentir les mouvements et contrôler leurs gestes, ce qui est un mode actif de pensée.
Les soignés doivent apprendre la participation aux activités de groupe. Le tout dans un climat chaleureux où le sourire brille toujours et est accompagné d'une occupation musicale de l'espace.
Un espace de vie relationnelle orchestrée remplace, alors, une impasse.

RÉALISATION PRATIQUE DU LIEU DE VIE

Les EPHAD sont perçus par la société comme l'impasse statique de l'échec médical du grand âge. Et, effectivement, la visite de certaines institutions donne l'impression d'un lieu, beau... comme un cimetière à Toussaint : les allées (couloirs) propres et fleuries et les gens dans des caveaux (chambres numérotées) pour ne pas déranger les lieux.
Mais la longue pratique de médecin de famille du médecin chef de service, l'avait convaincu de quelques concepts, à savoir :

- que pour bien vieillir on pouvait perdre des années à "far niente" (ou sabbatiques) à vingt ans, mais qu'ensuite il fallait faire travailler son cerveau sans relâche, toute la vie. Or, dès que l'individu quitte l'école, tchao pantin ! Il ne prend que des habitudes qu'il ne change parfois qu'à l'âge de la retraite car nécessité oblige. Il n'y a de vie active cérébrale que si l'individu oblige ses neurones à trouver des solutions à des problèmes. L'habitude, elle, ne cultive aucune aire cérébrale, laisse tout en friche. Vive la formation permanente : former et former encore, pour pouvoir réformer.

- que la forme et la fonction sont des entités sans relation de certitude : un scanner montrant un élargissement des sillons cérébraux ne signifie pas une démence obligatoire.

- qu'on peut apprendre et mémoriser à tout âge de la vie, car la mémoire ne s'use que si on ne s'en sert pas (La notion de mémoire ne doit pas être réduite à "des mots à retenir". Il y a une mémoire visuelle, une mémoire olfactive, gustative, auditive, sensuelle, émotive, gestuelle...).

- que l'autonomie s'effiloche si, dès la retraite, on devient "chômeur de projet". - que la surmédication porte atteinte à la santé sur le plan métabolique et psychologique. Autant que la sous-médicalisation qui ne traite pas l'essentiel.

Toutes ces convictions ont été posées comme base théorique de la réflexion, au cours d'une réunion que nous qualifierons pudiquement de houleuse. Toutes les habitudes passées, tous les comportements, tous les rouages concernés, ont été ce jour-là remis en question. 

Le changement a été le fruit d'une convergence de volontés de créer un art de soigner différent en EPHAD, en utilisant le vécu des soignants concernés. Par la suite, la vertu de l'exemple et la détermination de certains soignants ont amorcé l'adhésion au projet. Le médecin a été le générateur d'initiatives. La surveillante-chef a été le catalyseur d'initiatives. Le directeur a donné les moyens et a supporté la détermination dérangeante, car non conforme aux idées reçues, du médecin. Les infirmières, les aides-soignantes, les agents de service hospitaliers ont dû faire un effort important pour passer d'un "à quoi bon" de perdants à un "pourquoi pas" de responsables, impulsé par une nouvelle surveillante.

Après les réunions de brassage des idées, nous avons défini quelques actions de démarrage, nécessaires, simples, efficaces et économiques se référant au projet :

- créer un lieu de vie performant, au moindre coût, afin que le prix mensuel, à la charge du Résident, se rapproche du montant de la valeur moyenne des retraites. Les enfants, libérés de la charge financière, viendraient ainsi, avec le sourire, encourager la vie.

- réaliser un livret d'accueil personnalisé "Vivre en Service de soins de longue durée" pour expliquer notre projet de soins. Nous en ferions la mise en page informatisée sur Macintosh de façon à pouvoir modifier sa présentation suivant les besoins de modification des noms des soignants.

- lever, aider à la toilette, habiller de vêtements civils les Résidents ; leur laisser toute liberté de déambuler ; privilégier la vie en communauté afin d'avoir une présence humaine constante et des signaux émanant des autres à intégrer en permanence (activité cérébrale). La possibilité de s'isoler dans sa chambre étant, bien sûr, permise.

- réduire au maximum les médicaments en ne conservant que l'essentiel de l'essentiel.

- stimuler, solliciter tout au long du jour les Résidents tant pour le corps que pour l'esprit ou l'affectif, afin de redonner un sens à la vie et restructurer au mieux chaque Résident dont nous avons la charge.

- codifier des activités d'éveil - mode actif - dont le déroulement, après préparation et sous la direction d'un soignant, comporterait toujours un soignant-observateur pour noter les réactions, les points forts et faibles.

- greffer sur les activités d'éveil des animations par des groupes extérieurs. Ces animations où on est passif, seraient ajoutées à nos activités et non à la place.

- rédiger des informations et les menus du jour et les diffuser au micro. Tous les soignants étant rédacteur-speaker à tour de rôle ; et éventuellement les Résidents selon leurs possibilités.

- chanter chaque matin à 11 h . Les actions multiples du chant sur le physique, le mental, l'affectif devant être expliquées aux familles... et aux soignants car chanter renvoie à la fable de La Fontaine : passe encore de planter mais chanter à cet âge !

- dynamiser nous mêmes les Résidents. Nous ne cherchons pas à avoir un Résident prix Nobel ou Champion Olympique et, de ce fait, il n'est pas besoin d'avoir de spécialiste pour lever le bras afin d'enfiler un vêtement, se remémorer "La cigale et la fourmi", apprendre "Prendre un enfant par la main" de Duteil, réapprendre la droite et la gauche, se laver et s'habiller, se déplacer. Le soignant qui aura aidé à la toilette sera le plus apte, en échange d'un sourire, à obtenir d'un Résident qu'il fasse un effort qui, de jour en jour, procurera une augmentation des capacités restantes, ou tout au moins les conservera.

- décorer les murs de posters, bas situés ; signaler les toilettes par un logo ; inscrire le nom du Résident en grosses lettres sur la porte de sa chambre pour structurer l'espace.

- sourire, rire, chanter d'une voix chaleureuse seraient de rigueur.

- servir les repas comme à la maison "à la louche" et non en plateau-posé-là.

- noter quotidiennement et individuellement l'élimination, le fécalome étant une pathologie détériorante et trompeuse car elle se traduit par des fausses selles à répétition.

- procéder à une nécessaire étude sur le type des couches à utiliser pour remplacer les changes en plusieurs éléments.

- effectuer mécaniquement le travail répétitif de brossage du carrelage, indispensable si l'on veut éliminer les odeurs d'ammoniaque.

- brûler du papier d'Arménie après les changes de couches, pour détruire les odeurs inévitables, avec adjonction ponctuelle de mise en marche de diffuseurs d'essence de géranium.

- laisser la musique occuper le volume de la maison, pour faire passer le temps et se souvenir du temps passé.

- évaluer régulièrement nos actions en dépassant le concept des 14 besoins de V. Henderson pour se situer dans le concept d'interaction soignant-soigné de Hildegarde Peplau plus adapté à la géronto psychiatrie. - informatiser une fiche médico-infirmière sur le Macintosh, avec l'entrée d'un suivi hebdomadaire de l'évolution permettant d'imprimer immédiatement la fiche à jour, en cas d'urgence de transfert dans un service spécialisé.

• Ce catalogue d'actions ne rentre pas dans les multiples détails de leur réalisation qui a été progressive avec évaluation annuelle des progrès pour vérifier la concordance réalisations-projet. (Voir sur la page Management les Diaporamas proposés sur ce sujet)

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